Итак, как же не сойти с ума от неизвестности? А ведь именно неизвестность и чувство беспомощности как раз и является самым тяжелым в этой ситуации. Причин для попадания в реанимацию довольно таки много, но самые распространенные – родовая травма и недоношенность разной степени. В ситуации, когда схватки начались на сроке меньше 36-37 недель, вы заранее готовы к тому, что ребенок, скорее всего, сразу попадет в реанимацию – хотя бы для подстраховки. Ведь, даже если легкие раскрылись и малыш дышит сам, ему обязательно нужно тепло и определенная влажность, которые возможны только в реанимационных кувезах. При тяжелой степени недоношенности ребенку в первую очередь необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ), которую начинают сразу в родзале. В случае родовой травмы все сложнее, так как последствия ее могут проявиться не сразу, а уже в палате совместного пребывания, и такой поворот событий всегда приводит в панику и смятение. Частым осложнением гипоксии во время беременности является синдром аспирации мекония – из-за нехватки кислорода первородный кал малыша отходит еще до рождения, а не после, как полагается. В таких случаях говорят что были «зеленые воды» — отошедший меконий окрашивает амниотическую жидкость. Именно на этом примере мы и рассмотрим стратегию поведения мамы, чей ребенок оказался в реанимации.
В случае, если ребенок активно закричал сразу после рождения, и «грязные» околоплодные воды не успели до конца отсосать специальными приспособлениями, то происходит вдыхание (то есть аспирация) их, вместе с меконием. Через некоторое время может развиться аспирационная пневмония. Точно диагностировать, произошла ли аспирация, в родзале почти невозможно. Итак, маму с ребенком переводят в палату, где обычно лежат несколько молодых мам, родивших в это же время, начинаются новые заботы, хлопоты, но через какое то время ребенку становится хуже. И тут – суета врачей, родной и уже любимый сверток куда-то уносят… И все… Страх, отчаяние, боль – и полная растерянность. Организм отказывается понимать сложившуюся ситуацию, мозг только родившей женщины запрограммирован на кормление малыша, постоянный телесный контакт с ним, заботы о нем, а вместо этого – пустота. По санитарным нормам большинства роддомов женщины, рожавшие в одно время, должны до выписки лежать в одной палате, а значит мама получает дополнительный стресс – соседки возятся со своими детьми, к ним приходят на осмотр педиатры, дети плачут (а ведь детский плач стимулирует выработку молока, в первое время – и плач чужих детей). А возле кровати нашей мамы нет самого главного – люльки с ее малышом. Но не стоит требовать перевода в отдельную палату, если это возможно – отвлекающие разговоры с соседками все же лучше, чем ужас в одиночестве.
Первое время врачи реанимации обычно немногословны и, как может показаться, бессердечны. Не пугайтесь, все их силы направлены сейчас на выхаживание вашего ребенка, они не обязаны успокаивать и проводить многочасовые беседы с вами. Постарайтесь получить максимум информации в нескольких предложениях – состояние, прогноз и – внимание – препараты, вводимые ребенку в данный момент. Постарайтесь узнать как можно больше информации о лечении, она вам пригодится потом, лучше запишите где-нибудь. Врачи обычно не склонны зачитывать список лекарств, применяемых при лечении, но воспользуйтесь правом родителя знать все о лечении своего ребенка. Не стоит стоять под дверью реанимации, пуская слезы, этим вы не сделаете легче ни себе, ни своему ребенку. Постарайтесь наладить лактацию – о том, как это лучше сделать расскажет консультант по грудному вскармливанию, который есть в каждом роддоме. Узнайте, можно ли приносить свое молоко в реанимацию – во-первых это самое нужное для вашего ребенка лекарство, а во-вторых – еще один повод услышать от медсестры, принимающей молоко, заветные слова «все стабильно». Только не забудьте что все ваши страхи, паника и дерганность передается вместе с молоком вашему ребенку, которому сейчас нужна спокойная и уверенная в нем мама. Во время посещений ребенка старайтесь не нервничать, не плакать – давно замечено, что даже у детей, находящихся без сознания или под седативными препаратами, в присутствии мам, рыдающих у их кувеза, учащается сердцебиение и может даже подняться температура. Тихо скажите своему ребенку, что вы его любите и все обязательно будет хорошо. Не позволяйте комплексам типа «у меня все не так, как у других, я плохая мама, это все по моей вине» разрушить ваше спокойствие. Все случилось так, как должно было случится, и ни в коем случае нельзя назвать женщину, перенесшую такую тяжелую ситуацию «плохой мамой».
Любой кошмар когда-нибудь заканчивается, вы обязательно услышите от врача долгожданное «состояние улучшается». Не наседайте на реаниматологов с просьбами о скорейшем вашем переводе в детское отделение (второй этап выхаживания, где мамы лежат вместе с детками) – никто не будет держать ребенка в реанимации больше чем надо. Постарайтесь не читать всяких страшилок по поводу заболевания вашего ребенка, побольше позитива и помните – на дворе 21 век, медицина может очень и очень многое. Главное знать, что вы не одна – ваш ребенок также нуждается в маме, как и вы в нем, и скоро случится то, чего хочется больше всего — вы возьмете своего любимого малыша на руки и скажете: «Все хорошо, мы наконец-то вместе».
1. Общие принципы
Сразу же после рождения головки из носо- и ротоглотки плода с помощью резиновой груши или катетера, соединенного со специальным отсосом, удаляют слизь. Когда ребенок рождается полностью, его вытирают насухо стерильным полотенцем. После появления самостоятельного дыхания или прекращения пульсации пуповины на пуповину накладывают зажим и новорожденного помещают в кувез, придав ему положение с несколько опущенным головным концом. При явной асфиксии сразу же пережимают пуповину и начинают реанимацию. В норме новорожденный делает первый вдох в течение 30 с после родов, а устойчивое самостоятельное дыхание устанавливается в течение 90 с. Норма частоты дыхания - 30-60/мип, а ЧСС - 120-160/мин. Дыхание оценивают при аускультации легких, ЧСС - с помощью аускультации легких либо пальпацией пульса у основания пуповины.
Кроме дыхания и ЧСС, необходимо оценить цвет кожных покровов, мышечный тонус и рефлекторную возбудимость. Общепринятым метод ом является оценка состояния ребенка по шкале Апгар (табл. 43-4), производимая на 1-й и 5-й минуте жизни. Оценка по шкале Апгар на 1 -и минуте жизни коррелирует с выживаемостью, на 5-й минуте - с риском неврологических нарушений.
Нормой является оценка по шкале Апгар 8-10 баллов. Такие дети нуждаются лишь в легкой стимуляции (похлопывание по стопам, потирание спины, энергичное вытирание полотенцем). Катетер аккуратно проводят через каждый носовой ход, чтобы исключить атрезию хоан, и через рот в желудок - чтобы исключить атрезию пищевода.
2. Примесь мекония в околоплодных водах
Примесь мекония в околоплодных водах наблюдается приблизительно в 10% род всех родов. Внутриутробная гипоксия, особенно при гестационном возрасте более 42 недель, часто сопряжена с густым окрашиванием околоплодных вод меконием. При внутриутробной гипоксии у плода возникают глубокие судорожные вдохи, во время которых меконий вместе с околоплодными водами может попадать в легкие. При первых же вдохах после рождения меконий перемещается из трахеи и главных бронхов в мелкие бронхи и альвеолы. Густой или содержащий твердые частицы меконий может закрывать просвет мелких бронхов, что является причиной тяжелой дыхательной недостаточности, которая при примеси мекония в околоплодных водах возникает в 15% случаях. Кроме того, при этом осложнении высок риск персистирования фетального типа кровообращения (глава 42).
При легком окрашивании меконием околоплодных вод санация дыхательных путей не требуется. Если околоплодные воды густо окрашены меконием (гороховый суп), то сразу после рождения головки, до выведения плечиков акушер должен быстро отсосать содержимое носо- и ротоглотки с помощью катетера. Сразу после рождения новорожденного кладут на обогреваемый столик, интубируют трахею и отсасывают содержимое трахеи. Специальный отсос подсоединяют непосредственно к интубационной трубке, которую медленно извлекают. Если в трахее обнаружен меконий, интубацию и аспирацию содержимого продолжают до тех пор, пока он не перестанет поступать по трубке - но не более трех раз, после чего дальнейшие попытки перестают быть эффективными. Около рта новорожденного помещают маску, через которую подают увлажненный кислород. Необходимо также отсосать содержимое желудка, чтобы предотвратить пассивную регургитацию мекония. Аспирация мекония - фактор риска пневмоторакса (частота пневмоторакса при аспирации мекония 10%, в то время как при родоразрешении через естественные родовые пути - 1%).
3. Асфиксия новорожденного
Для реанимации новорожденного необходимо по крайней мере два человека: один обеспечивает проходимость дыхательных путей и проводит
ТАБЛИЦА 43-4. Шкала Апгар
ИВЛ, второй выполняет непрямой массаж сердца. Очень полезно участие третьего, который катетеризирует сосуды, вводит лекарственные препараты и инфузионные растворы.
Наиболее распространенной причиной асфиксии новорожденного является внутриутробная гипоксия, поэтому ключевым моментом реанимации является нормализация дыхания. Еще одной важной причиной асфиксии является гиповолемия. Причины гиповолемии: слишком раннее пережатие пуповины, слишком высокое положение ребенка относительно родовых путей в момент пережатия пуповины, недоношенность, кровотечение у матери, пересечение плаценты во время кесарева сечения, сепсис, перекрестное кровообращение у близнецов.
Если состояние новорожденного не улучшается, несмотря на адекватную респираторную реанимацию, то необходимо обеспечить сосудистый доступ и выполнить анализ газов артериальной крови; следует исключить пневмоторакс (распространенность 1%) и врожденные аномалии дыхательных путей, в том числе трахеопищеводный свищ (1:3000-5000 новорожденных) и врожденную грыжу диафрагмы (1:2000-4000).
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни позволяет стандартизировать подход к проведению реанимационных мероприятий: (1) легкая асфиксия (5-7 баллов): показана стимуляция (обтирание тела, похлопывание по стопам, санация дыхательных путей) в сочетании с ингаляцией чистого кислорода через лицевую маску, расположенную около рта; (2) среднетяжелая асфиксия (3-4 балла: показана ИВЛ дыхательным мешком через маску; (3) тяжелая асфиксия (0-2 балла): показана немедленная интубация трахеи, может потребоваться наружный массаж сердца.
Показания к ИВЛ у новорожденного: (1) апноэ; (2) ЧСС
Если, несмотря на адекватную вентиляцию, ЧСС не превышает 80/мин, то показан закрытый массаж сердца.
Для интубации трахеи (рис. 43-3) используют ларингоскоп Миллера. Размер клинка ларингоскопа и эндотрахеальной трубки зависит от веса ребенка: 2 кг - 1 и 3,5 мм. Если трубка подобрана правильно, то при давлении в дыхательных путях 20 см вод. ст. отмечается небольшой сброс дыхательной смеси. Интубацию правого главного бронха исключают с помощью аускультации. Глубину введения интубационной трубки (от ее дистального конца до губ ребенка) рассчитывают следующим образом: к весу ребенка в килограммах прибавляют 6, результат выражают в сантиметрах. Целесообразно проводить пульсоксиметрию с помощью наладонного датчика. Использование прибора чрескожного мониторинга напряжения кислорода тоже достаточно информативно, но его настройка занимает достаточно много времени.
Наружный массаж сердца
Наружный массаж сердца показан, когда через 30 с адекватной ИВЛ 100%-ным кислородом ЧСС составляет
Массаж сердца проводят одновременно с ИВЛ 100-ным кислородом. Частота надавливаний на грудину должна быть 90-120/мин (рис. 43-4). Методика массажа сердца, описанная для детей младшего возраста (глава 48), может быть использована для новорожденных весом > 3 кг. Соотношение частоты надавливаний и вдуваний должно быть 3:1, так что в течение 1 мин производят 90 надавливаний и 30 вдуваний. Необходимо периодически проверять ЧСС. При ЧСС > 80/мин непрямой массаж сердца прекращают.
Рис. 43-3. Интубация новорожденного. Голову располагают в нейтральной позиции. Ларингоскоп держат между большим и указательным пальцем левой руки, придерживая подбородок средним и безымянным. Мизинцем левой руки надавливают на подъязычную кость, что помогает увидеть голосовые связки. Лучший обзор обеспечивает прямой клинок, например, ларингоскоп Миллера №0или№1
Сосудистый доступ
Наиболее оптимальным методом сосудистого доступа является установка в пупочную вену катетера размером 3,5F или 5F. Необходимо, чтобы дистальный кончик катетера располагался непосредственно ниже уровня кожи и обратный ток крови при потягивании поршня шприца был свободным; при более глубоком введении переливаемые гипертонические растворы могут поступать непосредственно в печень.
Катетеризация одной из двух пупочных артерий, позволяющая проводить мониторинг АД и облегчающая анализ газов артериальный крови, технически сложнее. Разработаны специальные катетеры для пупочной артерии, позволяющие не только измерять АД, но и проводить длительный мониторинг РаО2 и SaО2. Необходимо предпринять необходимые меры, чтобы предотвратить попадание воздуха в вену или артерию.
Инфузионная терапия
Из новорожденных, которым потребовалась реанимация, гиповолемия имеется у некоторых доношенных и двух третей недоношенных. Гиповолемию диагностируют при артериальной гипотонии и бледности кожи в сочетании с плохой реакцией на реанимационные мероприятия. У новорожденных АД коррелирует с ОЦК, поэтому всем новорожденным следует измерять АД. В норме АД зависит от веса и колеблется от 50/25 мм рт. ст. (вес 1-2 кг) до 70/40 мм рт. ст. (вес > 3 кг). Артериальная гипотония указывает на гиповолемию. Для восполнения ОЦК используют эритроцитарную массу группы 0(I) Rh (отр), совмещенную с материнской кровью, или же 5%-ный раствор альбумина или раствор Рингера с лактатом в дозе 10 мл/кг. Более редкие причины артериальной гипотонии включают гипо-кальциемию, гипермагниемию и гипогликемию.
Рис. 43-4. Закрытый массаж сердца у новорожденного. Обеими руками обхватывают новорожденного так, чтобы большие пальцы располагались на грудине сразу же под линией, соединяющей оба соска, а остальные пальцы смыкались на задней поверхности туловища. Глубина вдавливания грудины - 1-2 см, частота надавливаний - 120/мин. (Воспроизведено с изменениями из Neonatal life support, Part VI. JAMA 1986;255:2969.)
Лекарственные препараты
А. Адреналин: Показания: асистолия; ЧСС менее 80 уд/мин, несмотря на адекватную ИВЛ и массаж сердца. Дозу 0,01-0,03 мг/кг (0,1-0,3 мл/кг раствора 1:10 000) вводят каждые 3-5 мин до достижения эффекта. Если отсутствует венозный доступ, можно вводить в трахею через интубационную трубку.
Б. Налоксон: Показания: устранение депрессии дыхания, обусловленной введением опиоидов матери в последние 4 ч перед родами. Доза: 0,01 мг/кг в/в или 0,02 мг/кг в/м. Если мать злоупотребляла опиоидами, то налоксон может спровоцировать синдром отмены у плода.
В. Прочие лекарственные препараты: В отдельных случаях применяют и другие лекарственные препараты. Бикарбонат натрия (доза 2 мэкв/кг веса, в 1 мл раствора содержится 0,5 мэкв) показан лишь при тяжелом метаболическом ацидозе, верифицированном анализом газов артериальной крови. Бикарбонат натрия применяют также при продолжительной реанимации (> 5 мин), особенно если технически невозможно провести анализ газов артериальной крови. Скорость введения не должна превышать 1 мэкв/кг/мин во избежание гиперосмолярности и внутричерепного кровоизлияния. Кроме того, во избежание обусловленного гиперосмолярностью повреждения гепатоцитов дистальный кончик катетера не должен находиться в печени. Глюконат кальция в дозе 100 мг/кг (или хлорид кальция в дозе 30 мг/кг) показан только при документированной гипокальциемии или при подозрении на гипермагниемию (обычно обусловленной назначением матери сульфата магния); клинические проявления включают артериальную гипотонию, снижение мышечного тонуса и вазодилатацию. Глюкоза (200 мг/кг, применяют 10%-ный раствор) показана только при документированной гипогликемии, поскольку гипергликемия усугубляет неврологический дефицит. Сурфактант показан при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных, его можно вводить в трахею через интубационную трубку.
Иногда случаются ситуации, когда только что родившийся ребенок попадает в отделение интенсивной терапии. Давайте разберемся, что это за отделение и почему возникает необходимость в дополнительном медицинском наблюдении новорожденного, ведь у родителей в таких случаях возникают тысячи вопросов и опасений.
Обычно отделение интенсивной терапии состоит из 2-х блоков:
1) блок интенсивной терапии
2) блок второго этапа выхаживания
Блок интенсивной терапии
Малыши, которым требуется оказание повышенного внимания и реанимационной помощи попадают в блок интенсивной терапии. Здесь помогают детям, у которых имеются серьезные неврологические проблемы, которые не могут дышать самостоятельно или родились с очень маленьким весом. В этом блоке имеется все для интенсивного ребенка и постоянного контроля состояния его здоровья: инкубаторы, мониторное наблюдение и, конечно же, квалифицированный персонал.
Блок второго этапа выхаживания
В этом блоке проводят восстановительное . Сюда переводят недоношенных деток или деток с желтухой новорожденного.
Оснащение
Отделение интенсивной терапии обычно оснащено современной медицинской техникой, которая позволяет создавать для малышей комфортные условия: современные инкубаторы защищают новорожденных от шума и яркого света, для сильно недоношенных детей создаются условия, которые максимально приближены к жизни. Детям, которые не могут самостоятельно питаться, через специальный зонд вводятся питательные растворы. Так же могут понадобиться препараты для регулирования частоты сердечных сокращений, стимуляции дыхания, кровяного давления, ультразвук и рентген. В помещениях отделения постоянно ведется контроль уровня влажности и температуры воздуха. При необходимости ребенку назначается лечение антибиотиками.
Немного о медперсонале
Медперсонал отделения интенсивной терапии один из самых высококвалифицированных. Родителям постоянно сообщается вся информация по состоянию здоровья новорожденного, об особенностях заболевания и тактике его лечения. Также врачи могут ответить на все волнующие вопросы, которые касаются дальнейшего присмотра за детьми после выписки. Ежедневный уход за ребенком осуществляют медсестры, с которыми у родителей в период пребывания ребенка в отделении устанавливается тесное общение. Помимо них, за новорожденным будет наблюдать целая бригада специалистов. Это, прежде всего, врач-педиатр, неонатолог, кардиолог, невролог, физиотерапевт, фармацевт, диетолог, лаборанты.
В каких случаях ребенка могут направить в отделение интенсивной терапии?
В отделение интенсивной терапии поступают новорожденные с разнообразной перинатальной патологией. Обычно им требуется искусственная вентиляция легких, парентеральное питание, инфузионная терапия, коррекция и восстановление важных функций организма. Сюда же поступают глубоко недоношенные новорожденные дети с низкой массой тела, у которых нередко наблюдаются тяжелые нарушения в состоянии здоровья.
Если вашего новорожденного ребенка перевели в отделение интенсивной терапии, не стоит паниковать и впадать в отчаяние. Здесь вам поневоле предстоит познакомиться с новыми медицинскими технологиями, новым медицинским языком, новыми правилами и процедурами, которые призваны помочь вашему ребенку. Персонал отделения обучит вас, как ухаживать за малышом в это время. Благодаря медицинским работникам, родители быстро осваиваются, и начинают понимать потребности малыша, узнавать, что можно для него делать. И это очень важно, ведь от правильного ухода за ребенком в эти нелегкие первые дни его жизни зависит, насколько быстро он сумеет адаптироваться к новым условиям жизни вне материнского организма. Только после того, как здоровье малыша улучшится на столько, что не будет вызывать опасений, когда он будет готов к полноценной жизни в обычных условиях, можно говорить о выписке ребенка из отделения интенсивной терапии.
Как правило, в современных родильных домах мама и ее ребенок после родов находятся вместе в одной палате. Называются они "палатами совместного пребывания" или палатами "мать и дитя". По такому принципу работает подавляющее большинство современных родильных домов и отделений. Но бывает, что по не зависящим от молодой мамы причинам этот принцип приходится нарушить...
Совместное пребывание с мамой после рождения делает адаптацию ребенка к внеутробной жизни более легкой. Рядом с мамой малышу не страшно: он чувствует себя защищенным. Реагируя на беспокойство крохи, мама в любой момент дня и ночи может взять его на руки, приласкать, успокоить. Кроме пользы для ребенка, это способствует укреплению чувства материнства у женщины.
Находясь несколько дней в одной палате с младенцем, женщина приобретает навыки ухода за новорожденным: учится пеленать, подмывать малыша. Это помогает матерям, особенно первородящим, впоследствии более уверенно чувствовать себя дома. В палатах "мать и дитя" наиболее успешно реализуется современный принцип свободного кормления ребенка (не "по часам", а "по требованию"). Частые кормления способствуют более успешному становлению лактации у женщины. Наблюдается меньше случаев недостатка (или, наоборот, застоя) молока в .
Но часть детей могут быть разлучены со своими мамами. Причиной обычно бывают ситуации, связанные со здоровьем ребенка. Вот почему при повсеместном внедрении в работу родильных стационаров принципа "мать и дитя" в них все равно сохраняются отделения или просто палаты для новорожденных, имеющих какие-либо заболевания или значимые нарушения адаптации к внеутробной жизни, не позволяющие им в течение какого-либо времени быть рядом с мамами.
Недоношенный ребенок
Самая частая причина разлучения с мамой - рождение . Но и тут могут быть варианты развития событий. Недоношенный ребенок - не обязательно больной. Действительно, дети, родившиеся при сроке беременности до 37 недель, имеют большую частоту заболеваний и нарушений периода адаптации по сравнению с доношенными младенцами. Так, из-за незрелости легких такие дети часто не могут сами дышать, и им необходима помощь специальной аппаратуры. У недоношенных детей (особенно при маленьком первоначальном весе ребенка - до 1500 г) могут отмечаться самопроизвольные остановки дыхания, судороги.
У детей, родившихся раньше срока, нередки проблемы с кормлением . Они часто срыгивают, может отмечаться вздутие живота, а иногда пища, получаемая ребенком через рот, не усваивается совсем. Эти случаи заставляют медиков использовать альтернативный способ кормления - внутривенное введение питательных растворов. Но если состояние ребенка с весом более 2000 г (а иногда и немногим меньше) остается удовлетворительным или становится таковым после нескольких часов или дней наблюдения за ним в палате для новорожденных, такой малыш может оставшееся время пребывания в родильном доме находиться в материнской палате.
Конечно, в родильном доме ему должны быть созданы комфортные условия - в первую очередь, тепло . Все новорожденные дети (а недоношенные - особенно) очень чувствительны к холоду. Испытавший холодовой стресс младенец имеет более высокий риск неблагоприятных последствий со стороны нервной системы, он менее активно борется с возможной инфекцией. У такого ребенка отмечаются более длительная и интенсивная желтуха, долго не исчезают отеки. Поэтому в палате, где находится маловесный новорожденный, устанавливается обогреватель, лампа лучистого тепла или теплая кровать-грелка для ребенка. В некоторых родильных домах практикуют установку непосредственно в материнской палате специального инкубатора (кювеза) для стабильного по состоянию, но не удерживающего самостоятельно тепло малыша, чтобы ребенок имел возможность постоянно находиться рядом с мамой.
Если же вес ребенка при рождении составляет менее 2000 г, то, как правило, такой малыш требует наблюдения, а зачастую - и лечения в условиях отделения новорожденных. Это могут быть палата интенсивной терапии или отделение реанимации новорожденных родильного дома. Нельзя понимать буквально по названию, что такому новорожденному будут проводиться в обязательном порядке какие-то реанимационные действия. Есть категория маловесных новорожденных, получающих минимальное лечение (например, светолечение по поводу желтухи или непродолжительное внутривенное введение необходимых лекарственных препаратов), но требующих круглосуточного наблюдения со стороны квалифицированного медицинского персонала. Так, медицинские сестры регулярно отмечают цвет кожи ребенка, частоту дыхания, сердцебиения, измеряют с помощью специальных приборов многие важные параметры жизнедеятельности организма малыша, в т.ч. артериальное давление. В некоторых случаях такие измерения приходится проводить у ребенка довольно часто. В материнской палате это можно организовать только при наличии индивидуального медицинского поста.
Во многих родильных стационарах сейчас практикуется внедрение метода "кенгуру" при выхаживании недоношенных новорожденных. Суть его в том, что, как только позволяет состояние малыша, его на некоторое время выкладывают маме на грудь. Мама при этом сидит, удобно устроившись в кресле. Малыш находится в таком случае в прямом контакте с материнской кожей, что очень важно для профилактики инфекции у ребенка, ведь его кожа начинает заселяться уже привычными для него материнскими бактериями. Это мощный фактор защиты от агрессивной микрофлоры отделений интенсивной терапии. При этой процедуре малыш распеленат, но прикрыт снаружи одеялом, чтобы сохранить тепло.
Кроме других положительных сторон метод "кенгуру" позволяет лучше подготовить ребенка к последующему кормлению из груди, так как при этом стимулируются именно те врожденные рефлексы, присущие всем новорожденным детям, которые направлены на получение питания. Кроме того, малыш может дотрагиваться ладошками до материнской груди, вызывая прилив молока у матери и закрепляя собственный ладонно-ротовой рефлекс, необходимый для последующих кормлений.
Недоношенные дети из родильных домов часто не выписываются домой, а переводятся в многопрофильные больницы, где могут получить дополнительное обследование и лечение. Кроме того, за эти дополнительные несколько недель они успевают научиться кормиться из груди, набирают вес.
Чаще всего перевод малыша происходит на 6-7-е сутки. Хотя, в зависимости от состояния ребенка, наличия мест в больнице, готовности к одновременному переводу мамы вместе с малышом, эти сроки могут несколько варьировать.
Большинство отделений для выхаживания недоношенных новорожденных в больницах (кроме отделений реанимации новорожденных) приспособлены для одновременного пребывания в палатах детей и матерей. Это очень важно, чтобы больной ребенок и мама не разлучались. И если в родильном доме такое разлучение было вынужденным из-за состояния ребенка, то в больнице, как правило, состояние здоровья малыша позволяет ему быть вместе с мамой.
Доношенный ребенок
Отдельно от мамы может находиться в родильном доме и доношенный ребенок. Это относится к случаям рождения детей в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести. Например, у малыша после рождения могут быть проблемы с самостоятельным дыханием ; оно частое, поверхностное, нерегулярное или отсутствует совсем. Причинами могут быть так называемая асфиксия - рождение ребенка с нарушением дыхания и сердцебиения, начавшийся еще внутриутробно воспалительный процесс в легких плода, а также родовая травма ребенка и некоторые другие. Тогда врач помогает легким малыша расправиться, а впоследствии - дышать с помощью специальной аппаратуры. Сразу после рождения, выслушав легкие и сердце ребенка, доктор может обнаружить тревожные признаки нарушения функции (например, заподозрить врожденное воспаление легких ). Это может сочетаться с измененным цветом кожи ребенка: он выглядит синюшным или очень бледным.
Есть очень много заболеваний новорожденных, которые проявляются сразу после рождения. Например, ребенок, родившийся в условиях явного кислородного голодания, может быть вялым, плохо реагировать на осмотр, отказываться от груди или, наоборот, быть крикливым, возбудимым. Примерно такие же симптомы отмечаются у новорожденных и при родовых травмах.
Как правило, сразу после рождения не составляет сложности заподозрить врожденные пороки сердца (ребенок может быть синюшным, врач выслушивает грубые шумы в сердце, может быть нарушен сердечный ритм) или пороки некоторых внутренних органов (например, отсутствие стула, вздутый живот, упорные срыгивания или рвота у малыша могут свидетельствовать о патологии развития кишечника).
Другие заболевания становятся доступными для диагностики через некоторое время, когда состояние доношенного ребенка в течение первых часов и дней жизни ухудшается. Так, например, происходит при геморрагической болезни новорожденного, которая проявляет себя чаще всего в виде срыгиваний с примесью крови, или некоторых инфекциях.
Все эти случаи требуют тщательного контроля за состоянием малыша, экстренных или плановых лечебных манипуляций. И конечно, ребенок должен находиться в отделении новорожденных, где есть условия для необходимого наблюдения и лечения. Такой малыш может нуждаться в полном контроле жизненно важных функций его организма с помощью современных мониторов. Возможно, потребуется введение необходимых лекарственных препаратов. А наиболее приемлемым у новорожденных детей является внутривенный способ введения. Поддержка адекватного дыхания ребенка предполагает использование специальных приборов. Всем этим оснащены отделения (или палаты) интенсивной терапии новорожденных, имеющиеся в родильных домах.
Нередки ситуации, когда малыш, изначально находившийся после рождения в палате с мамой, через какое-то время переводится в отделение новорожденных. Так происходит, например, при возникновении необходимости провести ребенку курс специальной терапии при выраженной желтухе.
Неяркая желтуха, видимая только на лице и туловище малыша, - явление довольно частое. Возникающая на 2-3-и сутки, она носит название физиологической желтухи. Основная причина ее возникновения - незрелость печени новорожденного ребенка. Специальный белок печени (фермент) из-за своей низкой активности у детей такого возраста не успевает "перерабатывать" пигмент билирубин. Поэтому билирубин начинает накапливаться в подкожном жировом слое, обусловливая видимую желтуху. При физиологической желтухе состояние ребенка не страдает. Лечения такая желтуха не требует, самостоятельно исчезая, как правило, на 8-10-е сутки.
Иное дело - патологическая желтуха . Причин для ее возникновения довольно много. От физиологической она отличается тем, что нередко возникает рано (в первые сутки жизни ребенка) и долго не проходит. Кожа ребенка приобретает интенсивный желтый цвет, прокрашиваются даже склеры глаз. Состояние ребенка на фоне такой желтухи может ухудшаться. Высокий уровень билирубина может вызвать нежелательные последствия для нервной системы малыша.
Наиболее эффективный способ лечения патологической желтухи носит название "фототерапия". Он предполагает воздействие на пожелтевшую кожу ребенка светом специальных ламп, и в немногих роддомах есть возможность оборудования такими лампами материнских палат. Для одних новорожденных достаточно нескольких сеансов фототерапии по 2-3 часа, другие должны получать лечение в течение нескольких суток. В результате тот билирубин, который накопился в подкожном жире, быстрее выводится из организма. Соответственно, уровень его в крови тоже уменьшается, желтуха быстрее исчезает.
Еще одна из возможных причин временного разлучения доношенного ребенка с его мамой - испытанные малышом трудности при рождении (иными словами, предполагаемая или доказанная родовая травма ребенка). Малыш в этом случае может быть беспокойным, он кричит, любая манипуляция с ним может усиливать это беспокойство. В течение первых 1-2 дней такой ребенок может находиться под наблюдением в отделении новорожденных, получая лечение (обезболивающие препараты, внутривенное введение лекарственных растворов). При явном улучшении состояния ребенка он может в дальнейшем находиться в палате вместе с мамой.
Часто в родильных домах в отношении недоношенных новорожденных и доношенных детей, находящихся сразу после рождения из-за состояния здоровья отдельно от мам, практикуют пребывание днем в материнской палате, а ночью - в отделении новорожденных под наблюдением медицинской сестры и врача. Это не исключает ночные кормления ребенка (непосредственно из материнской груди или сцеженным молоком).
Дети после оперативных родов
Отдельный вопрос - где находиться детям, родившимся в результате кесарева сечения . В 1-2-е сутки (пока мама находится в палате интенсивной терапии после операции) за ребенком ухаживают медицинские сестры. Они же помогают маме прикладывать малыша к груди. Большую часть времени такой ребенок проводит в отделении для новорожденных, но на кормление его приносят к маме. В настоящее время в некоторых родильных домах здоровый ребенок и 1-2-е сутки после кесарева сечения в дневное время находится вместе мамой. Как только женщина будет переведена в послеродовое отделение и сможет самостоятельно ухаживать за своим малышом, его лучше оставить вместе мамой на дневное и ночное время. При возможности оказания маме круглосуточной помощи со стороны родственников или медицинского персонала лучше, чтобы малыш оставался с мамой сразу после перевода женщины в послеродовое отделение (через 48 часов после операции).
Контакт - это важно!
Во всех случаях вынужденного раздельного пребывания мамы и ребенка в родильном доме никто не имеет права запретить или ограничить контакт матери и ребенка. Это означает, что мать должна иметь возможность видеть своего ребенка так часто, как она этого хочет . Более того, врачи объясняют, насколько важно, чтобы оба родителя могли общаться с ребенком. Ведь папа переживает не меньше мамы, и если они вместе будут навещать своего малыша в палате интенсивной терапии в реанимационном отделении, им легче будет переносить тяжесть опасений за жизнь и здоровье ребенка.
Родителям иногда бывает трудно видеть своего килограммового малыша или ребенка с тяжелым заболеванием. Мама и папа не решаются дотронуться до ребенка, боятся сделать ему больно, не решаются заговорить с ним. Их пугает аппаратура, которой окружен малыш. Если сложилась такая ситуация, не бойтесь спрашивать обо всем, что непонятно, медицинских сестер и врачей. Они объяснят родителям, для чего нужен тот или иной прибор, какова роль каждого проводка, подсоединенного к ребенку, - чаще всего в реанимационных отделениях необходимо следить за частотой дыхания, пульсом, артериальным давлением, температурой малыша. Это позволяют сделать различные мониторы. Родители становятся помощниками медиков - это удивительно, но их любовь дает ребенку дополнительные силы для выздоровления. Мама и папа могут гладить своего малыша, просто держать его за ручку, говорить ему нежные слова. Не надо бояться это делать. Если есть какие-то страхи и сомнения, медицинский персонал обязательно подскажет, что предпринять, чтобы ребенок при этом чувствовал себя комфортнее.
Еще одна важная задача - поддержка лактации у женщин , дети которых по разным причинам временно отделены от них. Случаи, когда ребенок не может получать материнское молоко, очень редки: например, противопоказаниями могут быть прием матерью ряда лекарственных препаратов, не совместимых с грудным вскармливанием, и некоторые другие обстоятельства. Большинство же детей нуждаются в мамином молоке. Это особенно важно для недоношенных, маловесных, а также больных доношенных новорожденных. Каждая капля грудного молока будет помогать расти и выздоравливать ребенку, который сразу же после рождения по состоянию здоровья направлен в отделение интенсивной терапии (или отделение реанимации) родильного дома или больницы. Ведь только грудное молоко оптимально по своему составу для младенца. Кроме питательных веществ оно содержит защитные противоинфекционные факторы, а также компоненты, способствующие правильному развитию нервной системы ребенка.
Если малыш оказывается разделен с мамой - не позднее чем через 2 часа после рождения мама с помощью медицинской сестры или врача начинает сцеживать капельки молозива. Такая стимуляция молочных желез обязательна в режиме кормления здоровых детей, т.е. не реже, чем 8 раз в сутки. Эти действия помогают сохранить лактацию и, кроме того, получить нужное количество молока для кормления ребенка. Если недоношенному малышу требуются 12-кратные кормления в сутки, можно попросить маму изменить режим сцеживания. Иногда мамы сцеживают молоко прямо около кроваток или кювезов со своими малышами в отделениях интенсивной терапии. Отмечено, что вытекает молоко при этом лучше, и, соответственно, объем сцеженного молока больше.
Мамы под контролем детской сестры могут поучаствовать в кормлении своих недоношенных детей, давая только что сцеженное молочко . В этом случае мама осознает свою причастность к процессу выздоровления ребенка.
Важно понять, что разлучение с матерью является оправданным только при наличии действительно значимых причин. Любое прерывание контакта новорожденного с мамой и переведение в различные подразделения медицинского учреждения увеличивает риск инфицирования малыша. Иногда родителям сложно понять, почему доношенный и кажущийся здоровым ребенок не может больше находиться вместе с мамой и должен быть переведен в отделение. Но так действительно бывает, ведь речь идет о малыше, которому от рождения всего несколько часов (или дней) и которому еще очень трудно без помощи специалистов бороться с заболеванием или опасным состоянием. Ухудшается же состояние новорожденных иногда очень быстро. Вот поэтому врачи и медицинские сестры тщательно следят за здоровьем малышей и крайне осторожно делают какие-либо прогнозы.
Усынина Анна врач-неонатолог,
доцент кафедры неонатологии и перинатологии
Северного государственного медицинского университета,
г. Архангельск
Моя первая беременность закончилась печально. Мой малыш замер на сроке 5-6 недель. Вторую беременность я ходила тяжело, сама родить не смогла и у меня была экстренная операция - кесарево сечение. Во время третьей беременности я жила в провинциальном городке, сотни километров до области. Первые роды закончились кесаревым сечением. 30 неделя. Дикая боль внизу живота.
Скорая, приемное отделение, и вот перед тобой грубый гинеколог - дилетант, который четко и ясно проговорил: «Ребенок не выживет. Сама под вопросом». Звоню мужу, он уже по дороге в больницу (она за 40 км от нашего города). Приносят бумагу подписать на операцию. С моей стороны – отказ, потому что понимаю: изуродуют и сын не выживет.
Затем истерический скандал в мой адрес. Доктор сказал, что просто скрутит меня, поставит укол, а когда проснусь (если выкарабкаюсь, с его слов) малыша не будет… и, возможно, меня тоже. У меня шок, звоню свекрови, плачу, пытаюсь объяснить ситуацию. Доктор выхватывает телефон - и я остаюсь одна в палате.
Через несколько минут заходит медсестра. Успокаивает, сказала, что звонили с области, попросили меня не трогать. Отправили специалистов. Я в областном центре, прошло несколько недель.
Начались преждевременные роды, все засуетились, повезли на экстренную операцию. Открываю глаза, лечащий доктор возле меня (не встречала более опытного человека в своей профессии, как этот доктор). Слышу сквозь дурман анестезии, что родился мальчик, пытаюсь что-то говорить, язык заплетается.
А где мой сын?
Проходит время, спрашиваю врачей как сын, все молчат, отводят глаза. Паника в моем сердце нарастает. Встать невозможно, всё болит. Приходит педиатр, но почему-то начинает не сначала, с меня, а с конца. Говорит каждой мамочке, что принесут показать ее ребенка через полчаса.
Моя очередь, врач говорит, а глаза отводит в сторону. Она рассказала мне, что малыш родился, закричал, вес, рост нормальные. Спрашиваю, мне принесут? «Нет». Все замерло. Ничего не понимаю, почему? «Мальчик стал задыхаться, ему плохо, он в реанимации, делаем всё, что необходимо. Вам надо сейчас самой поправляться». Ушла.
А мне что делать? Приносят детей, мамы все счастливые, а у меня ком в горле. Я -то сильная, а мой сын? Ведь он маленький, только родился, и без меня. Узнала у медсестер, что в реанимацию пускают только ходячих мам. Моей целью стало – показать врачам, что я здорова и вполне самостоятельная.
Привезли утром каталки, чтоб нас доставить в палаты. Стали ждать медбрата. Я проявляю самостоятельность, сама сажусь в кресло-каталку. В палате спрашиваю врача, когда можно к малышу. Говорят, надо самой оклематься, а то свалишься по дороге. Жду.
После обеда перевязываю живот, встаю с кровати. Впервые я поняла, как это, когда от боли ты не можешь дышать и в глазах темно. Ничего не вижу. Глотаю воздух губами и иду искать детскую реанимацию. Каждый шаг причиняет дикую боль. Я понимаю, что если буду с сыном, ему будет легче. А я взрослая, на мне всё заживет. Вот реанимация.
Реанимация
Прохожу, меня встречает реанимационная медсестра. Я говорю фамилию, она говорит, что надо переодеться, дает вещи, показывает, где и чем мыть руки. Подхожу к инкубатору без фамилии, вижу сына, он похож на мою маму.
Медсестра удивилась, как узнала, ведь инкубатор был без таблички. Только метрики на руках и на ногах. Какой он маленький, весь в проводах, отекший. Слезы потекли градом, медсестра аккуратно говорит, что плакать здесь нельзя, малыши все чувствуют.
Это правило я взяла на всю жизнь. Наши дети чувствуют нас. Для них нужен один позитив, наревусь потом. А сейчас поговорю. Только стала говорить с ним, он закуксился. Я должна сделать всё, чтоб нас поскорее выписали. Пришел реанимационный врач, разрешил приходить каждые три часа, самой менять подгузник.
Придя в палату, упала на кровать и потерялась. Проснулась, прошло два часа пустого сна. Соседкам по палате привезли детей. Пришла наш доктор. Сказала, что меня долго держать не будут, ребенок в реанимации, сама поправишься - и домой. Как? Нет!!! Нам нельзя расставаться! Потом я уже узнала, что это правило больницы.
Но я одна без сына не уеду. Стала ходить в реанимацию постоянно. Молила Бога о чуде, о милости, о силах, которых не было. Сын улыбался во сне, плакал. Мой родной, маленький сын, я не уеду без тебя. Ходила по ночам, утром, днем, вечером.
Встретила одну маму возле реанимации, её я видела в нашем отделении, она плакала и говорила, что ее выписывают, а ребенок остается в реанимации. Я поняла, с ней это произошло, потому что она не помогала своему ребеночку.
Домой?
Прошло долгих три дня, всё без изменений. Гинеколог сказала, что к часу дня меня выписывают. Гром среди ясного дня. Нет, мой дом за сотни километров, я не могу - слезы хлынули. Ведь я грудь сцеживаю, чтоб дать своему малышу то драгоценное молоко, которое ему поможет! Нет, ему будет тяжело без меня! Кто за ним сможет ухаживать лучше, чем я?
Врач отводит глаза, она все понимает, но не она придумала эти правила. «Я не поеду», - это был чужой голос, не мой, но проговорили мои губы. Ушла к сыну, там был доктор, спросил, когда меня выписывают, где живем, есть ли у кого остановиться. «Я без сына не поеду никуда».
Девчонки по палате счастливые собираются домой со своими карапузами, я радуюсь за них. А внутри кошки скребут: я не поеду домой. Заходит медсестра, называет мою фамилию, говорит, что меня переводят в другую палату. «Второй этап», - радостно мелькнуло в голове. Да. Меня перевели. Я благодарна Богу за Его милость ко мне. За Его скорые ответы.
Утро воскресенья началось со встречи с сыном, он уже может маленько кушать из бутылочки. Только моё молоко пока нельзя. Время к 12 дня. Иду уже знакомой дорогой. Возле инкубатора моего сынишки стоят около пяти врачей.
Что случилось ?
Что случилось? Ко мне навстречу вышла медсестра и запретила заходить. ЧТО? ПОЧЕМУ? СЫН САМ НЕСКОЛЬКО МИНУТ НАЗАД ВЫТАЩИЛ ТРУБКУ И ДЫШИТ САМ!!! САМ!!! Консилиум врачей собрался проанализировать ситуацию, подключили кислородную камеру. В это время в другом городе молились за здоровье моего сына.
В свою палату я первый раз возвращалась в слезах, перепугала соседок. Это были слезы радости. Мы перешагнули страшный рубеж. Домой нас выписали через месяц, здоровые, счастливые, благодарные медперсоналу мы отправились в путь. Сейчас моему сынишке пятый год, растёт здоровый любимый шалун.
Не оставляйте малыша одного
Девочки, если вы или ваши знакомые попадают в подобные ситуации, помните. Мы сильные, мы переживем. Нам надо все силы в этот момент направить на то слабое, нежное создание, зависящее от нас. Нашего позитива, который мы дарим ему, самому любимому малышу не может быть слишком много.
Не опускайте рук и никогда не оставляйте малыша одного, даже вопреки правилам. Врачи видят ваше стремление помочь, и они пойдут вам навстречу, если поймут ваше реальное стремление помочь ребенку, а не отлежаться в больнице. Бог всё и во всём. Ему доверяйте и просите у Него помощи. Только Он даст сил.
Чтобы получать лучшие статьи, подпишитесь на страницы Алимеро в ,
