Актуальные проблемы невынашивания беременности. Невынашивание беременности: новый взгляд на старую проблему

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности, частота которого составляет 20%, т. е. практически теряется каждая 5-я беременность, и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Спорадическое прерывание беременности а малых сроках многими исследователями рассматривается как проявление естественного отбора с высокой частотой (до | 60%) аномального кариотипа эмбриона. Привычная потеря беременности (бездетный брак) наблюдается у 3-5% супружеских пар. При привычной потере беременности частота аномального кариотипа эмбриона намного ниже, чем при спорадическом невынашивании. После двух самопроизвольных выкидышей частота прерывания последующей беременности составляет уже 20-25%, после трех - 30-45%. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу о том, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычной потери беременности с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.

Невынашивание беременности - самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 нед. В мировой практике принято различать ранние потери беременности (от зачатия до 22 нед) и преждевременные роды (от 22 до 37 нед). Преждевременные роды делят на 3 группы с учетом сроков беременности от 22 до 27 нед - очень ранние преждевременные роды, от 28 до 33 нед - ранние преждевременные роды и в сроки беременности 34-37 нед - преждевременные роды. Это деление вполне оправдано, так как причины прерывания, тактика лечения и исходы беременности для новорожденного различны в эти периоды беременности.

Что касается первой половины беременности, то сводить все в одну группу (ранние потери беременности) совершенно нелогично, так как причины прерывания, тактика ведения, лечебные меро приятия еще более различаются, чем при сроке беременности после 22 нед.

В нашей стране принято выделять ранние и поздние выкидыши, прерывание беременности в 22-27 нед и преждевременные роды в 28-37 нед. Ранние потери беременности до 12 нед составляют практически 85% всех потерь и чем меньше срок беременности, тем чаще эмбрион вначале погибает, а затем появляются симптомы прерывания.

Причины прерывания беременности чрезвычайно разнообразны, и нередко имеет место сочетание нескольких этиологических факторов. Тем не менее можно выделить 2 основные проблемы в прерывании беременности I триместра:
1-я проблема - состояние самого эмбриона и хромосомные аномалии, возникающие de novo или наследуемые от родителей. К хромосомным нарушениям эмбриона могут вести гормональные заболевания, ведущие к нарушениям процессов созревания фолликула, процессов мейоза, митоза в яйцеклетке, в сперматозоиде.
2-я проблема - состояние эндометрия, т. е. характеристика патологии, обусловленной многими причинами: гормональными, тромбофилическими, иммунологическими нарушениями, наличием хронического эндометрита с персистенцией в эндометрии вирусов, микроорганизмов, с высоким уровнем провоспалительных цитокинов, высоким содержанием активированных иммунных клеток.
Однако как в 1-й, так и во 2-й группе проблем имеет место нарушение процессов имплантации и плацентации, неправильное формирование плаценты, что и ведет в дальнейшем либо к прерыванию беременности, либо при прогрессировании ее к плацентарной недостаточности с задержкой развития плода и возникновением преэклампсии и других осложнений беременности.

В связи с этим выделяют 6 больших групп причин привычной потери беременности. К ним относятся:
– генетические нарушения (наследуемые от родителей или возникающие de novo);
– эндокринные нарушения (недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, диабет и др.);
– инфекционные причины;
– иммунологические (аутоиммунные и аллоиммунные) нарушения;
– тромбофилические нарушения (приобретенные, тесно связанные с аутоиммунными нарушениями, врожденные);
– патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недстаточность).

На каждом этапе беременности есть свои болевые точки, которые у большинства женщин являются ведущими причинами прерывания беременности.

При прерывании беременности до 5-6 нед ведущими причинами являются:

1. Особенности кариотипа родителей (транслокации и инверсии хромосом). Генетические факторы в структуре причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1 - 15%. Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом. При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности (биопсия хориона или амниоцентез ввиду высокого риска хромосомных нарушений у плода).

2. В последние годы много внимания в мире уделяется роли системы HLA в репродукции, защите плода от иммунной агрессии матери, в формировании толерантности к беременности. Установлен негативный вклад определенных антигенов, носителями которых являются мужчины в супружеских парах с невынашиванием беременности ранних сроков. К ним относятся антигены HLA I класса - В35 (р < 0,05), II класса - аллель 0501 по локусу DQA, (р < 0,05). Выявлено, что подавляющее число анэмбрионий приходится на супружеские пары, в которых мужчина имеет аллели 0201 по локусу DQA, и/или DQB, имеется двукратное увеличение этого аллеля по сравнению с популяционными данными. Выявлено, что неблагоприятными генотипами являются 0501/0501 и 0102/0301 по локусу DQA, и 0301/0301 по локусу DQB. Частота обнаружения гомозигот по аллелям 0301/0301 составляет 0,138 по сравнению с популяционными данными - 0,06 (р < 0,05). Применение лимфоцитоиммунотерапии для подготовки к беременности и в I триместре позволяет доносить беременность более 90% женщин.

3. Установлено, что иммунологические причины ранних потерь беременности обусловлены несколькими нарушениями, в частности, высоким уровнем провоспалительных цитокинов, активированных NK-клеток, макрофагов в эндометрии, наличием антител к фосфолипидам. Высокий уровень антител к фосфосерину, холину, глицеролу, инозитолу ведет к ранним потерям беременности, в то время как волчаночный антикоагулянт и высокое содержание антител к кардиолипину сопровождаются внутриутробной гибелью плода в более поздние сроки беременности за счет тромбофилических нарушений. Высокий уровень провоспалительных цитокинов обладает прямым эмбриотоксическим действием на эмбрион и ведет к гипоплазии хориона. В этих условиях сохранить беременность не удается, а если при более низких уровнях цитокинов беременность сохраняется, то формируется первичная плацентарная недостаточность. Большие гранулярные лимфоциты эндометрия CD56 составляют 80% всей популяции иммунных клеток в эндометрии к моменту имплантации эмбриона. Они играют большую роль в инвазии трофобласта, изменяют иммунный ответ матери с развитием толерантности к беременности за счет выделения прогестерониндуцированного блокирующего фактора и активации Тп2 к выработке блокирующих антител; обеспечивают выработку факторов роста и провоспалительных цитокинов, баланс которых необходим для инвазии трофобласта и плацентации.

4. У женщин с неудачами в развитии беременности как при привычном невынашивании, так и после ЭКО уровень агрессивных LNK-клеток, так называемых лимфокинактивированных (CD56+l6+ CD56+16+3+), резко возрастает, что ведет к нарушению баланса между регуляторными и провоспалительными цитокинами в сторону преобладания последних и к развитию местно тромбофилических нарушений и прерыванию беременности. Очень часто у женщин с высоким уровнем LNK в эндометрии отмечается тонкий эндометрий с нарушением кровотока в сосудах матки.

При привычном прерывании беременности в 7-10 нед в едущими причинами являются гормональные нарушения:

1.недостаточность лютеиновой фазы любого генеза,
2.гиперандрогения за счет нарушения фолликулогенеза,
3. гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула,
4. неполноценное развитие или перезревание яйцеклетки,
5. неполноценное формирование желтого тела,
6. неполноценная секреторная трансформация эндометрия.
В результате этих нарушений происходят неполноценная инвазия трофобласта и формирование неполноценного хориона. Патология эндометрия, обусловленная гормональными нарушениями, не
всегда определяется уровнем гормонов в крови. Может быть нарушен рецепторный аппарат эндометрия, может отсутствовать активация генов рецепторного аппарата.

При привычном невынашивании в сроки более 10 нед ведущими причинами нарушении в развитии беременности являются:

1. аутоиммунные проблемы,
2. тесно с ними связанные тромбофилические, в частности антифосфолипидный синдром (АФС). ПРИ АФС без лечения у 95% беременных плод погибает за счет тромбозов, инфарктов плаценты, ее отслойки, развития плацентарной недостаточности и ранних проявлений гестозов.

К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относятся следующие формы генетически обусловленных тромбофилий:
-дефицит антитромбина III,
-мутация фактора V (мутация Лейдина),
-дефицит протеина С,
-дефицит протеина S,
-мутация гена протромбина G20210А,
-гипергомоцистеинемия.

Обследование на наследственную тромбофилию проводят при:
-наличии тромбоэмболии у родственников в возрасте до 40 лет,
-неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет при рецивирующих тромбозах у пациентки и ближайших родственников,
-при тромбоэмболических осложнениях во время беременности, после родов (повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром),
-при использовании гормональной контрацепции.

Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии – назначе нием фолиевой кислоты, витаминов группы В.

При сроке беременности после 15-16 нед на первый план выступают причины невынашивания инфекционного генеза (гестационный пиелонефрит), истмико-цервикальная недостаточность. В связи с локальной иммуносуппрессией, характерной для беременных в эти сроки, часто выявляют кандидоз, бактериальный вагиноз, банальный кольпит. Инфицирование восходящим путем при наличии истмико-цервикальной недостаточности ведет к преждевременному излитию околоплодных вод и развитию под влиянием инфекционного процесса сократительной деятельности матки.

Наибольшие дискуссии вызывают проблемы возникающие при сроке беременности 22-27 нед . По рекомендации ВОЗ этот срок беременности относят к преждевременным родам. Но дети, рожденные в 22-23 нед, практически не выживают и во многих странах преждевременными считают роды с 24 или с 26 нед. В связи с этим показатели частоты преждевременных родов различны в разных странах. Кроме того, в эти сроки уточняются возможные пороки развития плода по данным УЗИ, по результатам кариотипирования плода после амниоцентеза и производят прерывание беременности по медицинским показаниям. Можно ли эти случаи относить к преждевременным родам и включать в показатели перинатальной смертности? Нередко массу плода при рождении принимают за маркер срока беременности. При массе плода меньше 1000 г считают прерыванием беременности. Однако, около 64% детей при сроке беременности до 33 недель имеют задержку внутриутробного развития и массу тела при рождении, не соответствующую их гестационному возрасту.

Срок беременности более точно определяет исход родов для недоношенного плода, чем его масса. Анализ потерь беременности при сроке беременности 22-27 нед в Центре показал, что основными непосредственными причинами прерывания беременности являются истмико-цервикальная недостаточность, инфекция, пролабирование плодного пузыря, преждевременное излитие вод, многоплодие с теми же инфекционными осложнениями и пороки развития.
Выхаживание детей, родившихся в эти сроки беременности, является очень сложной и дорогостоящей проблемой, требующей огромных материальных затрат и высокого профессионализма медицинского персонала. Опыт многих стран, в которых преждевременные роды считают с указанных выше сроков беременности, свидетельствует о том, что при снижении перинатальной смертности в эти сроки на эту же величину возрастает инвалидность с детства.

Срок беременности 28-33 нед составляет примерно 1/3 всех преждевременных родов, остальные приходятся на преждевременные роды в 34- 37 нед, исходы которых для плода практически сопоставимы с таковыми при доношенной беременности.

Анализ непосредственных причин прерывания беременности показал, что до 40% преждевременных родов обусловлены наличием инфекции, 30% родов происходит в связи с преждевременным излитием околоплодных вод, что также нередко обусловлено восходящей инфекцией.
Истмико-цервикальная недостаточность является одним из этиологических факторов преждевременных родов. Внедрение в практику оценки состояния шейки матки методом трансвагинального УЗИ показало, что степень компетентности шейки матки может быть различной и нередко истмико-цервикальная недостаточность проявляется в поздние сроки беременности, что и ведет к пролабированию плодного пузыря, к инфицированию и к началу родов.
Другой значимой причиной преждевре менных родов является хронический дистресс плода, обусловленный развитием плацентарной недостаточности при гестозах, экстрагенитальных забо-леваниях, тромбофилических нарушениях.
Перерастяжение матки при многоплодии – одна из причин преждевременных родов и чрезвычайно осложненного течения беременности у женщин после применения новых репродуктивных технологий.

Без знания причин развития преждевременны родов не может быть успешного лечения. Так, токолитические средства разного механизма действия применяются в мировой практике более 40 лет, но частота преждевременных родов не изменяется.

В большинстве перинатальных центров мира только 40% преждевременных родов являются самопроизвольными и проходят через естественные родовые пути. В остальных случаях производится абдоминальное родоразрешение. Исход родов для плода, заболеваемость новорожденных при прерывании беременности оперативным путем могут существенно отличаться от исходов родов для новорожденного при самопроизвольных преждевременных родах. Так, по нашим данным, при анализе 96 преждевременных родов при сроке 28-33 нед, из которых 17 были самопроизвольными и 79 закончились операцией кесарева сечения, исход родов для плода был различным. Мертворождаемость при самопроизвольных родах составила 41%, при кесаревом сечении - 1,9%. Ранняя неонатальная смертность составила соответственно 30 и 7,9%.

Учитывая неблагоприятные исходы преждевременных родов для ребенка, необходимо уделить большее внимание проблеме профилактики преждевременных родов на уровне всей популяции беременных женщин. Эта программа должна включать:

Обследование вне беременности женщин группы риска невынашивания и перинатальных потерь и проведение рациональной подготовки супругов к беременности;
- контроль инфекционных осложнений в процессе беременности: в мировой практике принят
скрининг на инфекции при первом посещении врача, затем каждый месяц проводится оценка бактериурии и мазка по Граму. Кроме того, делаются попытки определять маркеры ранних проявлений внутриутробной инфекции (фибронектин ИЛ-6 в слизи цервикального канала, ФНОа ИЛ-IB в крови и др.);
- своевременную диагностику истмико-цервикальной недостаточности (УЗИ трансвагинальным датчиком, мануальная оценка шейки матки до 24 нед, а при многоплодии до 26-27 нед) и адекватная терапия – антибактериальная, иммунотерапия;
- проведение профилактики плацентарной недостаточности с I триместра в группах риска, контроль и терапия тромбофилических нарушений, рациональная терапия экстрагенитальной патологии;
- профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных женщин на уровне всей популяции.

Руководитель направления
„Онкогенетика“

Жусина
Юлия Геннадьевна

Окончила педиатрический факультет Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко в 2014 году.

2015 - интернатура по терапии на базе кафедры факультетской терапии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.

2015 - сертификационный курс по специальности «Гематология» на базе Гематологического научного центра г. Москвы.

2015-2016 – врач терапевт ВГКБСМП №1.

2016 - утверждена тема диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «изучение клинического течения заболевания и прогноза у больных хронической обструктивной болезнью легких с анемическим синдромом». Соавтор более 10 печатных работ. Участник научно-практических конференций по генетике и онкологии.

2017 - курс повышения квалификации по теме: «интерпретация результатов генетических исследований у больных с наследственными заболеваниями».

С 2017 года ординатура по специальности «Генетика» на базе РМАНПО.

Руководитель направления
„Генетика“

Канивец
Илья Вячеславович

Канивец Илья Вячеславович, врач-генетик, кандидат медицинских наук, руководитель отдела генетики медико-генетического центра Геномед. Ассистент кафедры медицинской генетики Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования.

Окончил лечебный факультет Московского государственного медико-стоматологического университета в 2009 году, а в 2011 – ординатуру по специальности «Генетика» на кафедре Медицинской генетики того же университета. В 2017 году защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: Молекулярная диагностика вариаций числа копий участков ДНК (CNVs) у детей с врожденными пороками развития, аномалиями фенотипа и/или умственной отсталостью при использовании SNP олигонуклеотидных микроматриц высокой плотности»

C 2011-2017 работал врачом-генетиком в Детской клинической больнице им. Н.Ф. Филатова, научно-консультативном отделе ФГБНУ «Медико-генетический научный центр». С 2014 года по настоящее время руководит отделом генетики МГЦ Геномед.

Основные направления деятельности: диагностика и ведение пациентов с наследственными заболеваниями и врожденными пороками развития, эпилепсией, медико-генетическое консультирование семей, в которых родился ребенок с наследственной патологией или пороками развития, пренатальная диагностика. В процессе консультации проводится анализ клинических данных и генеалогии для определения клинической гипотезы и необходимого объема генетического тестирования. По результатам обследования проводится интерпретация данных и разъяснение полученной информации консультирующимся.

Является одним из основателей проекта «Школа Генетики». Регулярно выступает с докладами на конференциях. Читает лекции для врачей генетиков, неврологов и акушеров-гинекологов, а также для родителей пациентов с наследственными заболеваниями. Является автором и соавтором более 20 статей и обзоров в российских и зарубежных журналах.

Область профессиональных интересов – внедрение современных полногеномных исследований в клиническую практику, интерпретация их результатов.

Время приема: СР, ПТ 16-19

Руководитель направления
„Неврология“

Шарков
Артем Алексеевич

Шарков Артём Алексеевич – врач-невролог, эпилептолог

В 2012 году обучался по международной программе “Oriental medicine” в университете Daegu Haanu в Южной Корее.

С 2012 года - участие в организации базы данных и алгоритма для интерпретации генетических тестов xGenCloud (http://www.xgencloud.com/, Руководитель проекта - Игорь Угаров)

В 2013 году окончил Педиатрический факультет Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова.

C 2013 по 2015 год обучался в клинической ординатуре по неврологии в ФГБНУ «Научный центр неврологии».

С 2015 года работает неврологом, научным сотрудником в Научно- исследовательском клиническом институте педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Также работает врачом- неврологом и врачом лаборатории видео-ЭЭГ мониторинга в клиниках «Центр эпилептологии и неврологии им. А.А.Казаряна» и «Эпилепси-центр».

В 2015 году прошел обучение в Италии на школе «2nd International Residential Course on Drug Resistant Epilepsies, ILAE, 2015».

В 2015 году повышение квалификации - «Клиническая и молекулярная генетика для практикующих врачей», РДКБ, РОСНАНО.

В 2016 году повышение квалификации - «Основы молекулярной генетики» под руководством биоинформатика, к.б.н. Коновалова Ф.А.

С 2016 года - руководитель неврологического направления лаборатории "Геномед".

В 2016 году прошел обучение в Италии на школе «San Servolo international advanced course: Brain Exploration and Epilepsy Surger, ILAE, 2016».

В 2016 году повышение квалификации - "Инновационные генетические технологии для врачей", "Институт лабораторной медицины".

В 2017 году – школа «NGS в медицинской генетике 2017», МГНЦ

В настоящее время проводит научные исследования в области генетики эпилепсии под руководством профессора, д.м.н. Белоусовой Е.Д. и профессора, д.м.н. Дадали Е.Л.

Утверждена тема диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук "Клинико-генетические характеристики моногенных вариантов ранних эпилептических энцефалопатий".

Основные направления деятельности – диагностика и лечение эпилепсии у детей и взрослых. Узкая специализация – хирургическое лечение эпилепсии, генетика эпилепсий. Нейрогенетика.

Научные публикации

Шарков А., Шаркова И., Головтеев А., Угаров И. «Оптимизация дифференциальной диагностики и интерпретации результатов генетического тестирования экспертной системой XGenCloud при некоторых формах эпилепсий». Медицинская генетика, № 4, 2015, с. 41.
*
Шарков А.А., Воробьев А.Н., Троицкий А.А., Савкина И.С., Дорофеева М.Ю., Меликян А.Г., Головтеев А.Л. "Хирургия эпилепсии при многоочаговом поражении головного мозга у детей с туберозным склерозом." Тезисы XIV Российского Конгресса «ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ». Российский Вестник Перинатологии и Педиатрии, 4, 2015. - с.226-227.
*
Дадали Е.Л., Белоусова Е.Д., Шарков А.А. "Молекулярно-генетические подходы к диагностике моногенных идиопатических и симптоматических эпилепсий". Тезис XIV Российского Конгресса «ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ». Российский Вестник Перинатологии и Педиатрии, 4, 2015. - с.221.
*
Шарков А.А., Дадали Е.Л., Шаркова И.В. «Редкий вариант ранней эпилептической энцефалопатии 2 типа, обусловленной мутациями в гене CDKL5 у больного мужского пола». Конференция "Эпилептология в системе нейронаук". Сборник материалов конференции: / Под редакцией: проф. Незнанова Н.Г., проф. Михайлова В.А. СПб.: 2015. – с. 210-212.
*
Дадали Е.Л., Шарков А.А., Канивец И.В., Гундорова П., Фоминых В.В., Шаркова И,В,. Троицкий А.А., Головтеев А.Л., Поляков А.В. Новый аллельный вариант миоклонус-эпилепсии 3 типа, обусловленный мутациями в гене KCTD7// Медицинская генетика.-2015.- т.14.-№9.- с.44-47
*
Дадали Е.Л., Шаркова И.В., Шарков А.А., Акимова И.А. «Клинико-генетические особенности и современные способы диагностики наследственных эпилепсий». Сборник материалов «Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике» / Под ред. чл.-корр. РАЕН А.Б. Масленникова.- Вып. 24.- Новосибирск: Академиздат, 2016.- 262: с. 52-63
*
Белоусова Е.Д., Дорофеева М.Ю., Шарков А.А. Эпилепсия при туберозном склерозе. В "Болезни мозга, медицинские и социальные аспекты" под редакцией Гусева Е.И., Гехт А.Б., Москва; 2016; стр.391-399
*
Дадали Е.Л., Шарков А.А., Шаркова И.В., Канивец И.В., Коновалов Ф.А., Акимова И.А. Наследственные заболевания и синдромы, сопровождающиеся фебрильными судорогами: клинико-генетические характеристики и способы диагностики. //Русский Журнал Детской Неврологии.- Т. 11.- №2, с. 33- 41. doi: 10.17650/ 2073-8803- 2016-11- 2-33- 41
*
Шарков А.А., Коновалов Ф.А., Шаркова И.В., Белоусова Е.Д., Дадали Е.Л. Молекулярно-генетические подходы к диагностике эпилептических энцефалопатий. Сборник тезисов «VI БАЛТИЙСКИЙ КОНГРЕСС ПО ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ» / Под редакцией профессора Гузевой В.И. Санкт- Петербург, 2016, с. 391
*
Гемисферотомии при фармакорезистентной эпилепсии у детей с билатеральным поражением головного мозга Зубкова Н.С., Алтунина Г.Е., Землянский М.Ю., Троицкий А.А., Шарков А.А., Головтеев А.Л. Сборник тезисов «VI БАЛТИЙСКИЙ КОНГРЕСС ПО ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ» / Под редакцией профессора Гузевой В.И. Санкт-Петербург, 2016, с. 157.
*
*
Статья: Генетика и дифференцированное лечение ранних эпилептических энцефалопатий. А.А. Шарков*, И.В. Шаркова, Е.Д. Белоусова, Е.Л. Дадали. Журнал неврологии и психиатрии, 9, 2016; Вып. 2doi: 10.17116/jnevro 20161169267-73
*
Головтеев А.Л., Шарков А.А., Троицкий А.А., Алтунина Г.Е., Землянский М.Ю., Копачев Д.Н., Дорофеева М.Ю. "Хирургическое лечение эпилепсии при туберозном склерозе" под редакцией Дорофеевой М.Ю., Москва; 2017; стр.274
*
Новые международные классификации эпилепсий и эпилептических приступов Международной Лиги по борьбе с эпилепсией. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2017. Т. 117. № 7. С. 99-106

Руководитель направления
"Пренатальная диагностика"

Киевская
Юлия Кирилловна

В 2011 году Окончила Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова по специальности «Лечебное дело» Обучалась в ординатуре на кафедре Медицинской генетики того же университета по специальности «Генетика»

В 2015 году окончила интернатуру по специальности Акушерство и Гинекология в Медицинском институте усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП»

С 2013 года ведет консультативный прием в ГБУЗ «Центр Планирования Семьи и Репродукции» ДЗМ

С 2017 года является руководителем направления «Пренатальная Диагностика» лаборатории Геномед

Регулярно выступает с докладами на конференциях и семинарах. Читает лекции для врачей различных специальной в области репродуции и пренатальной диагностики

Проводит медико-генетическое консультирование беременных по вопросам пренатальной диагностики с целью предупреждения рождения детей с врождёнными пороками развития, а так же семей с предположительно наследственной или врожденной патологией. Проводит интерпретацию полученных результатов ДНК-диагностики.

СПЕЦИАЛИСТЫ

Латыпов
Артур Шамилевич

Латыпов Артур Шамилевич – врач генетик высшей квалификационной категории.

После окончания в 1976 году лечебного факультета Казанского государственного медицинского института в течение многих работал сначала врачом кабинета медицинской генетики, затем заведующим медико-генетическим центром Республиканской больницы Татарстана, главным специалистом министерства здравоохранения Республики Татарстан, преподавателем кафедр Казанского медуниверситета.

Автор более 20 научных работ по проблемам репродукционной и биохимической генетики, участник многих отечественных и международных съездов и конференций по проблемам медицинской генетики. Внедрил в практическую работу центра методы массового скрининга беременных и новорожденных на наследственные заболевания, провел тысячи инвазивных процедур при подозрении на наследственные заболевания плода на разных сроках беременности.

С 2012 года работает на кафедре медицинской генетики с курсом пренатальной диагностики Российской академии последипломного образования.

Область научных интересов – метаболические болезни у детей, дородовая диагностика.

Прием врачей осуществляется по предварительной записи.

Врач-генетик

Габелко
Денис Игоревич

В 2009 году закончил лечебный факультет КГМУ им. С. В. Курашова (специальность «Лечебное дело»).

Интернатура в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (специальность «Генетика»).

Интернатура по терапии. Первичная переподготовка по специальности «Ультразвуковая диагностика». С 2016 года является сотрудником кафедры кафедры фундаментальных основ клинической медицины института фундаментальной медицины и биологии.

Сфера профессиональных интересов: пренатальная диагностика, применение современных скрининговых и диагностических методов для выявления генетической патологии плода. Определение риска повторного возникновения наследственных болезней в семье.

Участник научно-практических конференций по генетике и акушерству и гинекологии.

Стаж работы 5 лет.

Прием врачей осуществляется по предварительной записи.

Врач-генетик

Гришина
Кристина Александровна

Окончила в 2015 году Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет по специальности «Лечебное дело». В том же году поступила в ординатуру по специальности 30.08.30 «Генетика» в ФГБНУ «Медико-генетический научный центр».
Принята на работу в лабораторию молекулярной генетики сложно наследуемых заболеваний (заведующий – д.б.н. Карпухин А.В.) в марте 2015 года на должность лаборанта-исследователя. С сентября 2015 года переведена на должность научного сотрудника. Является автором и соавтором более 10 статей и тезисов по клинической генетике, онкогенетике и молекулярной онкологии в российских и зарубежных журналах. Постоянный участник конференций по медицинской генетике.

Область научно-практических интересов: медико-генетическое консультирование больных с наследственной синдромальной и мультифакториальной патологией.

Консультация врача-генетика позволяет ответить на вопросы:

являются ли симптомы у ребенка признаками наследственного заболевания какое исследование необходимо для выявления причины определение точного прогноза рекомендации по проведению и оценка результатов пренатальной диагностики все, что нужно знать при планировании семьи консультация при планировании ЭКО выездные и онлайн консультации

ринимала участие в научно-практической школе "Инновационные генетические технологии для врачей: применение в клинической практике", конференции Европейского общества генетики человека (ESHG) и других конференциях, посвященных генетике человека.

Проводит медико-генетическое консультирование семей с предположительно наследственной или врожденной патологией, включая моногенные заболевания и хромосомные аномалии, определяет показания к проведению лабораторных генетических исследований, проводит интерпретацию полученных результатов ДНК-диагностики. Консультирует беременных по вопросам пренатальной диагностики с целью предупреждения рождения детей с врождёнными пороками развития.

Врач-генетик, врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Кудрявцева
Елена Владимировна

Врач-генетик, врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук.

Специалист в области репродуктивного консультирования и наследственной патологии.

Окончила Уральскую государственную медицинскую академию в 2005 году.

Ординатура по специальности «Акушерство и гинекология»

Интернатура по специальности «Генетика»

Профессиональная переподготовка по специальности «Ультразвуковая диагностика»

Направления деятельности:

• Бесплодие и невынашивание беременности
Василиса Юрьевна



Является выпускницей Нижегородской государственной медицинской академии, лечебного факультета (специальность «Лечебное дело»). Окончила клиническую ординатуру ФБГНУ «МГНЦ» по специальности «Генетика». В 2014 году проходила стажировку в клинике материнства и детства (IRCCS materno infantile Burlo Garofolo, Trieste, Italy).

С 2016 года работает на должности врача-консультанта в ООО «Геномед».

Регулярно участвует в научно-практических конференциях по генетике.

Основные направления деятельности: Консультирование по вопросам клинической и лабораторной диагностики генетических заболеваний и интерпретация результатов. Ведение пациентов и их семей с предположительно наследственной патологией. Консультирование при планировании беременности, а также при наступившей беременности по вопросам пренатальной диагностики с целью предупреждения рождения детей с врожденной патологией.

Международная научно-практическая конференция под таким названием состоялась 23 февраля 2007 г. в Киеве. К началу этого мероприятия, генеральным спонсором которого выступила авторитетная фармацевтическая компания «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ», в просторном зале столичного театра оперетты практически не оставалось свободных мест, что свидетельствует о высоком интересе к этой, казалось бы, давно известной и достаточно хорошо изученной медико-социальной проблеме со стороны отечественных акушеров-гинекологов.

И это не удивительно, ведь приняв участие в работе конференции, наши специалисты имели возможность получить от ведущих ученых Украины, Польши и России информацию о наиболее современных научных достижениях в изучении патогенеза привычного невынашивания беременности и подходах к его профилактике. Представляем вниманию читателей обзор докладов, прозвучавших в рамках этого авторитетного форума.

Открыла работу конференции д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Светлана Жук, которая выступила с докладом, посвященным современным взглядам на проблему привычного невынашивания беременности.

– В настоящее время под невынашиванием беременности понимают ее прерывание до развития жизнеспособного плода, то есть в срок до 20-21 нед. На такие более ранние сроки отечественные акушеры-гинекологи перешли совсем недавно, и это означает, что теперь перед нами стоит сложная задача выхаживания большего количества младенцев, появившихся на свет с весом от 500 г. Именно поэтому сегодня как никогда остро стоит вопрос сохранения беременности на ранних сроках (до 12 нед), когда она чаще всего прерывается, а значит – профилактики позднего невынашивания и преждевременных родов. Привычное невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание трех и более беременностей подряд. На сегодняшний день прерывание беременности в сроки до 12 нед рассматривается как ранний самопроизвольный выкидыш; с 13 до 21 нед – как поздний самопроизвольный выкидыш; с 22 до 36 нед – как преждевременные роды. Риск невынашивания последующей беременности напрямую зависит от количества предыдущих выкидышей. Частота невынашивания после первого самопроизвольного аборта составляет 23%, после двух – 29%, после 3 – 55%. К сожалению, частота прерывания беременности в Украине остается достаточно высокой и составляет от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей; при этом около 50% выкидышей приходится на долю привычного невынашивания. По данным Министерства здравоохранения Украины, в 2006 г. в нашей стране было зарегистрировано 15 573 случая прервавшейся беременности; 92,03% из них произошло в сроки до 12 нед, поэтому ранние сроки беременности сегодня являются предметом пристального внимания акушеров-гинекологов.

Такая высокая частота прерывания беременности в Украине обусловлена неблагоприятными социальными и экологическими факторами, ухудшением здоровья женщин, а также психологическими проблемами, в частности страхом потерять беременность, неготовностью к усыновлению и желанием иметь собственного ребенка.

Как правило, прерывание первой беременности происходит быстро и неуправляемо, и врачи практически не могут на это влиять, потому что в большинстве случаев женщина поступает в акушерский стационар с абортом в ходу или с уже произошедшим абортом. После выписки из стационара женщина с впервые произошедшим выкидышем должна обязательно пройти полноценное комплексное обследование вне беременности на предмет выявления причин невынашивания.

Причины невынашивания беременности чрезвычайно многогранны. К достаточно хорошо изученной группе причин невынашивания беременности относятся инфекции, передающиеся половым путем, частота выявления которых растет с каждым годом. Внутриутробное инфицирование плода является одной из причин антенатальной, интранатальной и постнатальной гибели плода и обусловливает значительный процент случаев прерывания беременности как на ранних, так и на более поздних сроках. Кроме того, частая причина невынашивания беременности – наличие у плода генетических и хромосомных аномалий. К привычному невынашиванию беременности могут приводить и различные эндокринные проблемы, в частности такие дисгормональные нарушения, как неполноценность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипо- и гипертиреоз и др. В настоящее время установлена роль в генезе привычного невынашивания аутоиммунных и тромбофилических нарушений, которые зачастую возникают на фоне уже существующей эндокринной, инфекционной, а также экстрагенитальной патологии.

Вместе с тем около 50% случаев причин привычного невынашивания беременности установить не удается (так называемое идиопатическое привычное невынашивание). При обследовании таких женщин получают нормальные результаты, но последующая беременность снова прерывается. Многолетняя кропотливая работа ученых и клиницистов позволила сформулировать иммунную теорию привычного невынашивания беременности. При физиологическом течении беременности, которое, по сути, является результатом нейроэндокринно-иммунного баланса, несмотря на наличие у плода чужеродных для организма матери отцовских антигенов, вследствие сложной перестройки ее иммунная система не распознает их, и, следовательно, отторжение плода не происходит. Согласно современным представлениям, ключевым фактором в этом процессе является так называемый прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (ПИБФ). В случае каких-либо нарушений перестройки иммунной системы матери плод рассматривается организмом как чужеродный, и беременность прерывается.

В настоящее время в Украине все более актуальным становится вопрос профилактики невынашивания беременности у женщин, у которых она наступила на фоне применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Сегодня программы ВРТ стали относительно доступными для граждан нашей страны, действует соответствующая государственная программа. Именно поэтому акушеры-гинекологи должны знать об особенностях течения беременности у пациенток после ВРТ. К этим особенностям относятся:

• высокая частота невынашивания (30-44%);
• ранние сроки развития НЛФ (одна из главных причин невынашивания в I триместре);
• высокая частота преждевременных родов – от 19 до 37%;
• превалирование иммунологических механизмов прерывания беременности;
• длительный стресс;
• характерные изменения коагулограммы с развитием тромбофилических состояний.

Установлена интересная зависимость повышения риска выкидышей от стресса. Длительный или острый стресс приводит к повышению концентрации кортикотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь, способствует увеличению содержания в сыворотке крови адренокортикотропного гормона и кортизола. Это способствует снижению уровней гонадотропин-рилизинг гормона, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормонов (ЛГ). Непосредственный механизм развития стресс-индуцированного аборта заключается в обусловленном уменьшением концентрации эндогенного прогестерона снижении уровня ПИБФ, что приводит к активизации абортогенных цитокинов, преобладанию Т-хелперов 1-го типа (Th1) над Т-хелперами 2-го типа (Th2) и отторжению плода.

Тактика ведения беременных с невынашиванием зависит прежде всего от его патогенетических факторов. После установления ведущего фактора, ответственного за невынашивание беременности у конкретной пациентки, проводится его обязательная коррекция в условиях стационара. С этой целью применяется гестагенная, а при необходимости – и эстрогенная гормональная терапия, осуществляется коррекция гиперандрогении, используются седативные средства и спазмолитики. У женщин с аутоиммунными и иммунными причинами невынашивания применяются инъекции человеческого иммуноглобулина, при наличии тромбофилии – проводится антикоагулянтная терапия под контролем показателей состояния системы гемостаза.

Контроль эффективности проводимого лечения осуществляют на основании динамики клинических симптомов (устранение болевых ощущений, повышенного тонуса матки), данных функциональных тестов. Особенно информативным методом является кольпоцитологическое исследование. Дело в том, что по уровню гормонов в сыворотке крови нельзя судить об эффективности гормональной терапии, так как некоторые гестагенные препараты (в частности дидрогестерон) не влияют на уровень эндогенного прогестерона. Хороший метод контроля эффективности проводимой терапии – ультразвуковая диагностика с оценкой в динамике состояния матки, ее тонуса и шейки матки, особенно при наличии у пациентки истмикоцервикальной недостаточности. Достаточно новым методом диагностики, который, безусловно, получит широкое распространение в Украине, является использование быстрых тестов с целью определения риска патологической беременности (угрозы прерывания и внематочной беременности) на основании качественного определения двух изоформ хорионического гонадотропина (ХГ) в моче. Они основаны на том, что при физиологической беременности содержание интактного ХГ составляет 90% от общего количества ХГ, а модифицированного – около 10%. При внематочной беременности почти весь ХГ представлен интактной изоформой, а содержание модифицированного – очень низкое (около 1%). Проведя такой тест, можно предположить наличие угрозы прерывания беременности еще до появления клинических симптомов этого состояния.

Таким образом, проблема невынашивания беременности требует очень пристального внимания акушеров-гинекологов Украины. Пациентки с невынашиванием беременности, особенно с привычным, нуждаются в патогенетической терапии, в том числе и гестагенной. Лечение невынашивания беременности должно начинаться как можно раньше – с того момента, когда устанавливаются причины этой патологии. Предупреждая прерывание беременности на ранних сроках, врачи осуществляют профилактику как позднего невынашивания, так и преждевременных родов и дают женщине возможность не только выносить беременность, но и родить здорового ребенка.

Д.м.н., руководитель отдела здоровья беременных департамента перинатологии, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского университета Лодзи (Польша) Ярослав Калинка ознакомил участников конференции с современными данными о роли иммунологических факторов и ПИБФ в развитии угрожающего аборта, а также о собственном клиническом опыте использования препарата Дуфастон (дидрогестерон).

– Угрожающий аборт – это прерывание беременности на сроке до 22 нед, которое клинически проявляется наличием кровянистых выделений или кровотечения из влагалища и/или сокращением матки при закрытой шейке матки. Для акушеров-гинекологов очень важно знать, какие терапевтические вмешательства могут способствовать успешному сохранению беременности у женщин с угрозой ее прерывания. Для этого прежде всего нужно ответить на вопрос о механизме положительного воздействия прогестагенов при угрожающем аборте, а также о том, существуют ли убедительные экспериментальные и клинические данные в отношении эффективности использования прогестерона и его влияния на исходы беременности.

В 2003 г. в базе данных Кокрановской библиотеки был опубликован метаанализ (Oates-Whitchead, 2003), который проводился с целью оценки влияния использования прогестерона на частоту невынашивания беременности в различных клинических состояниях. Однако не было предусмотрено отдельного анализа использования прогестагена при угрожающем аборте.

Опубликованный через год в British Medical Journal метаанализ A. Sotriadis и соавт. (2004) показал отсутствие убедительных данных в пользу использования прогестерона для предотвращения угрожающего аборта. Но действительно ли гестагенные препараты, нашедшие столь широкое применение в практике акушеров-гинекологов, не оказывают значимого терапевтического воздействия?

Возможно, ответ на этот вопрос кроется в неудовлетворительном дизайне исследований, включенных в данный метаанализ. Так, в них использовались разные виды прогестагенов, различные дозы и пути введения препаратов. Кроме того, отличались критерии включения пациенток в эти исследования, в некоторых из них прогестерон начинали использовать до того как было подтверждено наличие сердечной деятельности у плода. Метаанализ включал очень мало исследований, и отсутствовали рандомизированные контролируемые исследования.

Очевидно, это могло повлиять на полученные статистические результаты, поскольку известно, что примерно в половине случаев раннего прерывания беременности оно обусловлено наличием у плода генетических дефектов, несовместимых с возможностью дальнейшего развития.

Так эффективно ли использование прогестерона в случае угрожающего аборта? Как известно, во многом угроза прерывания беременности обусловлена иммунологическими причинами, которые, в свою очередь, могут быть тесно связаны с уровнем эндогенного прогестерона в организме женщины. Согласно современной теории, антигены плода могут быть распознаны материнской иммунной системой уже на 2-3-й день после оплодотворения, а совсем полное развитие данная иммунологическая реакция получает к 15-16-му дню беременности. Понимание клиницистами этого факта оказывает значительное влияние на подходы к ведению женщин с привычным невынашиванием, так как свидетельствует о необходимости очень раннего начала терапевтического воздействия на иммунологические процессы, происходящие в организме беременной.

В настоящее время ученым известно три основных способа отторжения плода: воздействие симметричных цитотоксических антител, реакция, опосредованная Т-хелперами 1-го типа (Th1), и деструкция эмбриона натуральными киллерами (NK). Симметричные антитела с помощью Fab-фрагмента связываются с антигенами плода, активируя сложный каскад цитотоксических и фагоцитарных реакций, что ведет к отторжению эмбриона. Развитие выкидыша наступает и при смещении баланса Th1/Th2 в сторону преобладания Th1, медиаторами которого выступают такие провоспалительные цитокины, как фактор некроза опухолей α (α-ФНО) и интерферон γ (γ-ИФН). Th1 оказывают прямой цитотоксический эффект на клетки эмбриона и, кроме того, путем активации системы коагуляции приводят к формированию внутрисосудистых тромбов и нарушению кровоснабжения плода, а затем и к его закономерной гибели. Цитокиновая активация NK-клеток обусловливает их трансформацию в так называемые лимфокин-активированные клетки (ЛАК), обладающие способностью разрушать клетки трофобласта. NK-клетки не экспрессируют рецепторы Т-хелперов и характеризуются так называемой базальной реактивностью, то есть могут уничтожать чужеродные для организма клетки очень быстро, без предварительной сенситизации к ним. Цитотоксический эффект NK-клеток может наблюдаться уже через 4 ч после контакта с антигеном. В цитоплазме NK-клеток содержатся гранулы с протеиназами, которые путем перфорации мембран чужеродных клеток попадают внутрь их и индуцируют апоптоз.

Каковы же иммунологические механизмы сохранения нормальной беременности и защиты эмбриона? Они имеют противоположный механизмам отторжения эмбриона характер. Образуются асимметрические блокирующие антитела, не обладающие высоким сродством к антигенам плода, которые блокируют их структуру антигенов и не вызывают активации цитотоксических реакций. Кроме того, при нормальном течении беременности преобладают Th2-опосредованные клеточные реакции, что определяет отсутствие условий, необходимых для конверсии NK-клеток в ЛАК. Таким образом, цитотоксические реакции, направленные на разрушение трофобласта, не запускаются.

При беременности эндогенный прогестерон оказывает существенное влияние на описанные иммунологические процессы посредством иммуносупрессивного действия, а также обладает рядом других важных биологических эффектов: способствует созреванию эндометрия и формированию благоприятной среды для имплантации эмбриона, увеличивает кровоснабжение эндометрия, ингибирует активность миометрия и простагландинов, снижает экспрессию окситоциновых рецепторов. Основным механизмом сохранения беременности на ранних сроках является иммуносупрессия. На сегодня существует достаточно свидетельств о роли эндогенного прогестерона в предотвращении реакции отторжения плода. Теория Вегманна (Wegmann) гласит, что «физиологическая беременность зависит от преобладания Th2 цитокинов». Эти цитокины (ИЛ-4; 5; 10; 15) являются противовоспалительными, нецитотоксическими. Они способствуют развитию трофобласта, контролируют ангиогенез, повышают продукцию ХГ, а также осуществляют иммуносупрессию. Th1-цитокины (α-ФНО, ИЛ-2, ИЛ-12) – воспалительные, цитотоксичные цитокины, способные разрушать клетки трофобласта, активировать каскад коагуляции и стимулировать деятельность NK. Эндогенный прогестерон может подавлять продукцию Th1 цитокинов и, следовательно, смещать баланс Th1/Th2 в сторону преобладания Th2. При условии достаточного количества эндогенного прогестерона материнские лимфоциты синтезируют белок с низкой молекулярной массой – ПИБФ, концентрация которого нарастает с увеличением срока гестации, а ее снижение может приводить к прерыванию беременности. Биологические функции ПИБФ являются защитными для плода. Этот фактор смещает баланс цитокинов в сторону превалирования Th2, увеличивает продукцию В-лимфоцитами асимметричных блокирующих антител, помогающих скрыть антигены плода от материнской иммунной системы, ингибирует коагуляцию а также снижает активность NK и блокирует их конверсию в ЛАК. Механизм ингибирования ПИБФ-цитотоксичности NK реализуется посредством блокирования их дегрануляции и высвобождения белков-перфоринов, а также подавления продукции γ-ИФН и α-ФНО. Кроме того, ПИБФ ингибирует высвобождение арахидоновой кислоты, снижая тем самым продукцию простагландинов. Благодаря всем этим эффектам он предотвращает деструкцию клеток эмбриона, и, возможно, является своеобразным «ключом» к его выживанию.

Экспериментальные исследования in vitro показали, что лимфоциты имеют рецепторы к эндогенному прогестерону, а на фоне дефицита ПИБФ происходит ингибирование образования асимметричных блокирующих антител. Эти данные могут служить теоретическими предпосылками к использованию прогестагенов для запуска иммуносупрессивных механизмов сохранения беременности. Более того, в ходе экспериментальных лабораторных исследований было продемонстрировано, что на фоне блокирования рецепторов эндогенного прогестерона и применения анти-ПИБФ агентов развитие жизнеспособного плода становится невозможным и происходит выкидыш.

В 2004 г. было проведено первое клиническое исследование, результаты которого показали постоянное увеличение концентрации ПИБФ в моче беременных, вплоть до 37-й недели беременности и ее снижение на более поздних сроках. Другое исследование, проведенное годом позже, установило наличие позитивной корреляции между низким уровнем ПИБФ в ходе беременности и риском невынашивания. Так, если этот фактор определяли, частота невынашивания беременности составляла 17,6%, а если не выявляли – 28,5%. Таким образом, информация о содержании ПИБФ в моче на ранних сроках беременности (3-5 нед) может дать представление о ее прогнозе.

Из вышеизложенного следует, что одним из наиболее интересных методов терапевтического воздействия при угрожающем аборте является использование дидрогестерона – изомера прогестерона, обладающего высоким сродством к прогестероновым рецепторам. Дидрогестерон схож с эндогенным прогестероном по оказываемому фармакологическому действию, а к его преимуществам можно отнести высокую скорость абсорции, предсказуемую биодоступность, возможность перорального приема, избирательный прогестагенный эффект, отсутствие андрогенного и эстрогенного эффектов, а также высокий профиль безопасности по отношению к организму матери и плода.

Как показали наши собственные экспериментальные исследования, дидрогестерон увеличивает продукцию ПИБФ, снижает количество Th1-цитокинов и стимулирует синтез Th2-цитокинов. В экспериментальных моделях на мышах также была продемонстрирована взаимосвязь между стрессовым состояние и частотой выкидышей. У животных, подвергавшихся воздействию стрессорных факторов, отмечался более низкий по сравнению с контрольной группой уровень эндогенного прогестерона и ПИБФ. При этом интересно, что применение дидрогестерона нивелировало отрицательный эффект стресса на частоту выкидыша. В 2005 г. совместно с венгерскими коллегами нами было проведено клиническое исследование, целью которого было сравнение концентраций эндогенного прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови и ПИБФ в моче у 27 пациенток с угрожающим абортом и женщин с нормальным течением беременности, а также изучение влияния приема дидрогестерона на исход беременности. Сроки беременности у женщин обеих групп составляли от 6 до 12 нед; характеристики участниц исследования были однородны. Критериями исключения служило наличие многоплодной беременности, различных хронических заболеваний, анатомических аномалий половых органов, а также сведения об использовании других препаратов прогестерона. Пациентки с угрожающим абортом применяли 30-40 мг дидрогестерона в сутки в течение 10 дней; женщины контрольной группы не получали никакой терапии. Всем участницам до включения в исследование и после его завершения проводили трансвагинальное УЗИ, определение концентраций эндогенного прогестерона и эстрогенов в сыворотке крови и концентрации ПИБФ в моче (методом ELISA). Как свидетельствовал анализ полученных результатов, исходный уровень ПИБФ в моче у пациенток с угрожающим абортом был значительно ниже, чем у здоровых беременных, а после лечения дидрогестероном он существенно повысился. Таким образом, значимое повышение продукции ПИБФ на фоне приема пациентками с угрожающим абортом дидрогестерона может свидетельствовать в пользу возможности повышения вероятности сохранения беременности.

Какие же результаты были получены в ходе рандомизированных клинических исследований (РКИ), посвященных применению дидрогестерона при угрожающем аборте? Еще в 2001 г. были опубликованы данные проспективного РКИ, 86 участниц которого принимали дидрогестерон, а 60 – просто соблюдали постельный режим. У всех пациенток был диагностирован угрожающий аборт; сроки беременности составляли от 2,5 до 6 нед. Терапию начинали при появлении кровянистых выделений из половых путей и продолжали в течение еще 1 нед после их прекращения. Как показали результаты исследования, количество выкидышей в группе пациенток, принимавших дидрогестерон, было достоверно меньшим, чем в контрольной группе (17,4 и 25,1% соответственно). Результаты РКИ, опубликованного в 2005 г., являются еще более впечатляющими. В нем принимали участие пациентки с угрожающим абортом и сроком беременности до 13 нед; 80 женщин принимали дидрогестерон, 74 – составили контрольную группу. Анализ полученных данных показал статистически достоверное снижение частоты выкидышей на фоне приема дидрогестерона: она составила лишь 4,1%, в то время как в контрольной группе – 13,8% (р=0,037). Таким образом, теоретические, экспериментальные данные и результаты приведенных РКИ свидетельствуют в пользу необходимости применения гестагенов на ранних сроках беременности, и принятие решения об их назначении, безусловно, остается за врачом. Вместе с тем очевидна необходимость проведения достаточно большого количества новых РКИ с однородным дизайном, на основе которых в будущем ученые получили бы возможность провести качественный и детальный метаанализ.

Д.м.н., профессор, руководитель отделения терапии и профилактики невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН РФ, заслуженный деятель науки РФ Вера Сидельникова, которая благодаря современным технологиям дистанционной передачи информации (телемост) принимала интерактивное участие в работе конференции, рассказала ее участникам о современных представлениях о роли гормональных аспектов в проблеме невынашивания беременности.

– Частота встречаемости привычного невынашивания беременности, под которым понимают наличие у женщины трех и больше выкидышей, в популяции составляет 2%. Если же в качестве привычного выкидыша рассматривать два и более, распространенность этой патологии возрастает до 5%. Следует отметить, что в настоящее время большинство исследователей, занимающихся проблемой привычной потери беременности, сходятся во мнении, что пациенток с двумя однотипными выкидышами в анамнезе уже можно отнести к группе привычного невынашивания, так как частота потери последующей, третьей беременности у них практически не отличается от частоты потери четвертой и последующих беременностей. Такие пациентки обязательно должны быть тщательно обследованы вне беременности. Причины привычного невынашивания беременности могут быть очень разными, но при условии детального обследования пациентки вне беременности, по нашим данным, они остаются неясными лишь у 10% женщин. Можно выделить 6 основных групп этиологических факторов, приводящих к привычному невынашиванию беременности:

• генетические нарушения, которые наследуются от родителей или возникают de novo (чаще всего транслокации или (реже) инверсии хромосом);
• эндокринные нарушения (первичная НЛФ, гиперандрогения, сахарный диабет 1-го и 2-го типов, заболевания щитовидной железы и др.), которые ведут к формированию НЛФ;
• инфекционные заболевания, чаще обусловливающие прерывание беременности на более поздних сроках;
• иммунные причины невынашивания (ауто- и аллоиммунные);
• тромбофилические нарушения (наследственные и приобретенные);
• патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недостаточность).

Весьма часто у женщин с привычным невынашиванием беременности отмечается сочетание нескольких указанных причин. На разных сроках беременности существуют свои критические периоды, для которых характерны различные этиологические факторы развития привычного невынашивания. Знание этих периодов позволяет практическому врачу с достаточно высокой долей вероятности заподозрить наличие той или иной патологии.

Прерывание беременности до 5-6 нед чаще всего обусловлено генетическими и иммунологическими нарушениями: аномалиями кариотипа эмбриона, степенью совместимости антигенов родителей по системе гистосовместимости (HLA), индивидуальным повышением в организме матери уровня NK и провоспалительных цитокинов. Прерывание беременности на сроке 7-9 нед в основном связано с гормональными нарушениями: НЛФ любого генеза, гиперандрогенией (надпочечниковой, яичниковой, смешанной), сенсибилизацией к гормонам (появление антител к ХГ, прогестерону). По нашим данным, около 10% женщин с привычной потерей беременности имеют антитела к эндогенному прогестерону. Следовательно, назначение им прогестерона не может играть роль в сохранении беременности, и у данной категории больных целесообразно предпочесть применение аналогов прогестерона, в частности дидрогестерона. При прерывании беременности в 10-16 нед на первый план выступают такие причины, как различные аутоиммунные нарушения, в том числе – антифосфолипидный синдром, а также тромбофилические нарушения иного генеза (наследственная тромбофилия, избыток гомоцистеина и др.). За прерывание беременности после 16 нед чаще всего ответственны такие патологические процессы, как инфекция, истмико-цервикальная недостаточность, тромбофилические нарушения, которые ведут к развитию плацентарной недостаточности и тяжелым осложнениям беременности (отслойке плаценты, задержке внутриутробного развития плода, гестозам и др.).

Особого внимания заслуживает рассмотрение собственно гормональных аспектов привычного невынашивания беременности. Следует отметить, что гормональные нарушения очень часто сопряжены с бесплодием как первичным, так и вторичным. Причины НЛФ при гормональных нарушениях могут быть разными, а значит, и подход к лечению НЛФ также должен различаться. Причинами НЛФ может быть гиперсекреция ЛГ, гипосекреция ФСГ, гипоэстрогения, гиперандрогения. Но нужно помнить, что НЛФ может быть связана и с поражением рецепторного аппарата эндометрия, при котором он не воспринимает тот нормальный уровень гормонов, которые продуцируют яичники. НЛФ формируется и у женщин, у которых есть хронический эндометрит, сопровождающийся высоким уровнем провоспалительных цитокинов.

На наш взгляд, наиболее частой причиной формирования НЛФ у женщин с привычной потерей беременности является гипосекреция ФСГ и гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула. В результате этого происходит неполноценное развитие фолликула. Беременность может наступить, но вследствие незначительного количества гранулезных клеток образуется неполноценное желтое тело и снижается продукция прогестерона. У женщины с такими нарушениями отмечается высокий уровень ЛГ, низкий уровень ФСГ, гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула, и формируется либо невынашивание беременности, либо бесплодие эндокринного генеза. Подходы к терапии при этом будут совершенно отличны от таковых при поражении рецепторного аппарата эндометрия.

При НЛФ, обусловленной поражением рецепторного аппарата эндометрия, по данным УЗИ выявляют тонкий эндометрий, его слоистость отсутствует, определяется изменение маточного кровотока. При этом уровень гормонов в крови находится в пределах нормы. По данным тестов функциональной диагностики определяется НЛФ. Результаты исследования необходимы для того, чтобы окончательно подтвердить или опровергнуть наличие у пациентки поражения рецепторного аппарата эндометрия.

Причиной формирования НЛФ может быть также избыток андрогенов. При нормальном количестве андрогенов они играют очень важную роль в развитии фолликула, так как являются субстратом для ФСГ-индуцированной ароматизации в эстрогены. При высоком уровне андрогенов процессы их ароматизации в эстрогены нарушаются, и в таком случае в сыворотке крови пациенток отмечается повышение уровня эстрона, а не эстрадиола. Высокий уровень эстрона ингибирует ФСГ и фактически запускает тот же процесс, который имеет место при гипоэстрогении.

Стоит подробно остановиться и на вопросах диагностики состояния эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности. Мы выделяем три основных варианта патологии эндометрия в зависимости от его структуры и характера кровотока в сосудах матки. Первый тип, по нашим данным, имеется у 46% обследованных пациенток и характеризуется нормальной толщиной эндометрия при сниженных показателях гемодинамики в сосудах матки. В данной ситуации, как правило, нет серьезных гормональных нарушений у женщины, и секреторная трансформация эндометрия происходит нормально. Часто у таких пациенток присутствуют иммунные нарушения, отмечается высокий уровень провоспалительных цитокинов и нарушения кровотока. Им целесообразно проводить иммуномодулирующую терапию и назначать препараты, способствующие восстановлению кровотока, например дипиридамол.

Второй тип патологии эндометрия мы диагностируем у около 29% женщин. По данным УЗИ у них выявляют выраженную гипоплазию эндометрия и нормальные показатели маточной гемодинамики. У таких пациенток имеет место гормонально обусловленная гипоплазия эндометрия, и им показана мощная гормональная поддержка вне беременности и во время беременности, в частности назначение препаратов Фемостон 2/10 и Дуфастон. Третий вариант патологии встречается практически у каждой четвертой женщины с привычной потерей беременности (25%) и по данным УЗИ характеризуется сочетанием гипоплазии эндометрия со сниженными показателями кровотока в базальных и спиральных артериях матки. Это наиболее сложная категория больных, которым нужно проводить очень длительную подготовку эндометрия к беременности и восстанавливать кровоток, а также корригировать иммунные нарушения, которые очень часто сопровождают данный вариант патологии эндометрия. Женщинам этой группы показана терапия как гормональными, так и вазоактивными средствами.

В комплексной терапии пациенток с привычным невынашиванием беременности, обусловленным различными гормональными нарушениями, в настоящее время широко используются гестагенные препараты. История их применения в акушерско-гинекологической практике сложна и в то же время интересна. В 80-х годах XX столетия экспертами ВОЗ было высказано мнение о том, что использование прогестерона в акушерской практике допустимо только у тех женщин, у которых есть НЛФ. Сегодня об эффектах половых гормонов и механизмах их рецепции ученым известно гораздо больше.

Так, профессор Schindler в своей известной монографии, изданной в 2003 г., приводит современные данные о биологической активности прогестероновых препаратов. Показано, что прогестерон и дидрогестерон не обладают андрогенной активностью, поэтому они могут быть применены в акушерско-гинекологической практике как на этапе подготовки к беременности, так и при беременности. При этом интересно, что эндогенный прогестерон имеет сродство к рецепторам глюко- и минералокортикоидов, в то время как дидрогестерон практически лишен такой активности. С этим, по-видимому, связан меньший седативный и снотворный эффект дидрогестерона по сравнению с прогестероном. При этом, по данным профессора Wolt (2002), дидрогестерон является одним из немногих синтезированных гестагенов, лишенных андрогенной активности, что еще более расширяет возможности его использования в акушерско-гинекологической практике. Сегодня можно сказать, что Дуфастон – лучший синтезированный прогестерон растительного происхождения, который способствует секреторной трансформации эндометрия, не обладает андрогенным и анаболическим эффектом, не оказывает отрицательного действия на углеводный обмен и не вызывает изменений в системе гемостаза. Последнее обстоятельство очень важно для наших пациенток, потому что практически у 30% женщин с привычным невынашиванием беременности имеют место тромбофилические осложнения.

Для любой НЛФ эндокринного генеза и НЛФ, обусловленной избытком провоспалительных цитокинов и активацией иммунокомпетентных клеток, характерен единый механизм прерывания беременности: активация иммунных клеток, запуск нарушений коагуляции на локальном уровне и, в конечном итоге, – отторжение эмбриона. Если же в такой ситуации беременность все же сохраняется, в дальнейшем развивается плацентарная недостаточность и сопровождающие ее акушерские осложнения: задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, развитие гестоза второй половины беременности. Устранить описанные нарушения на этапе начавшейся беременности практически невозможно, поэтому женщины с привычным невынашиванием беременности обязательно должны быть обследованы до наступления следующей беременности. Нужно установить генез НЛФ, если она имеет место, определить толщину эндометрия и состояние кровотока, уровень прогестерона в крови.

Какова же тактика подготовки этих женщин к беременности? Если НЛФ является гормонально обусловленной (чаще всего это гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула), мы считаем целесообразным проводить циклическую гормональную терапию (2-3 цикла), особенно у женщин с тонким эндометрием. В нашей практике оправдало себя назначение с 1-го дня цикла препарата Фемостон 2/10, а с 16-го по 26-й день цикла – присоединение Дуфастона в дозе 10 мг. Если на фоне такой терапии нормализуются процессы овуляции и формируется нормальная толщина эндометрия, можно разрешить беременность. Если же этого не происходит, проводят стимуляцию овуляции.

ПОСТДИПЛОМНОЕ ОБУЧЕНИЕ Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему* В.М. СИДЕЛЬНИКОВА Miscarriage: the present view of the problem V.M. SIDELNIKOVA Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Представлен современный взгляд на проблему невынашивания беременности. Даны дефиниции преждевременного прерывания беременности в зависимости от срока гестации. Указаны причины прерывания беременности в разные сроки, перечислены рекомендации для практикующего врача по проведению профилактики преждевременного прерывания беременности. The author provides the present view of miscarriage. She gives definitions of premature interruption of pregnancy in relation to the term of gestation. The causes of miscarriage are indicated in different periods. Guidelines are given for the practitioner for the prevention of premature pregnancy interruption. Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности, составляющее 20% среди всех случаев беременности (15% - самопроизвольные выкидыши и 5% - преждевременные роды), причем этот показатель не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и эффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы, т.е. практически теряется каждая 5-я беременность. В России происходит ежегодно до 170 000 самопроизвольных выкидышей. Полагают, что при этом не учитывается большое число очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности от момента зачатия до 37 нед. В мировой практике принято различать ранние потери беременности (от момента зачатия до 22 нед) и преждевременные роды (от 22 до 37 нед), которые делят на 3 группы с учетом сроков гестации: от 22 до 27 нед - очень ранние преждевременные роды, от 28 до 33 нед - ранние преждевременные роды, от 34 до 37 нед - преждевременные роды. В нашей стране градация преждевременных родов (ПР) по срокам гестации не проводится, преждевременными родами считают роды при сроке беременности 28-37 нед. Роды при сроке беременности 22- 27 нед не относят к преждевременным, но если ребенок переживет 7 дней, то эти роды относят к преждевременным, а в случае гибели новорожденного после 7 дней от рождения эта гибель учитывается в показателях перинатальной смертности. Однако деление поздних сроков прерывания беременности впол- не оправдано, так как причины прерывания, тактика лечения и исходы беременности для новорожденного различны в эти периоды беременности. Что касается первой половины беременности, то сводить все потери в одну группу (ранние потери беременности) совершенно нелогично, так как причины прерывания, тактика ведения, лечебные мероприятия еще более различны, чем при сроках беременности после 22 нед, и, по-видимому, при современном подходе к решению проблемы сохранения беременности необходима градация этого периода беременности по срокам гестации. В нашей стране различают ранние потери беременности (от момента зачатия до 12 нед) и поздние потери беременности (от 13 до 21 нед беременности). Ранние потери беременности (до 12 нед) составляют практически 85% от всех потерь и чем меньше срок беременности, тем чаще эмбрион сначала погибает, а затем появляются симптомы прерывания. Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре являются инструментом естественного отбора, так как при исследовании абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями, это справедливо в большей степени для спорадических прерываний. Для привычных потерь беременности хромосомные потери не столь значимы, а причины прерывания беременности определяют в большинстве наблюдений и сроки прерывания беременности. Каждый этап беременности характеризуется своими «болевыми точками», являющимися в большинстве наблюдений ведущими причинами прерывания беременности. В.М. Сидельникова, 2007 * Доклад на VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». 62 РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА, 2, 2007 ПОСТДИПЛОМНОЕ ОБУЧЕНИЕ При прерывании беременности в сроках до 5-6 нед ведущими причинами являются особенности кариотипа родителей (транслокации и инверсии хромосом), высокая степень совместимости по системе HLA и наличие некоторых маркеров возможной генетической патологии, высокий уровень NK-клеток в эндометрии с высоким уровнем провоспалительных цитокинов в крови. При привычном прерывании беременности в 7- 10 нед ведущими причинами являются гормональные нарушения: недостаточность лютеиновой фазы любого генеза, гиперандрогения за счет нарушения фолликулогенеза, гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула, неполноценное развитие или перезревание яйцеклетки, неполноценное формирование желтого тела, неполноценная секреторная трансформация эндометрия. В результате этих нарушений происходят неполноценная инвазия трофобласта и формирование неполноценного хориона. При привычном невынашивании в сроках более 10 нед ведущими причинами нарушений в развитии беременности являются аутоиммунные нарушения и тесно с ними связанные тромбофилические, в частности антифосфолипидный синдром (АФС). При АФС без лечения у 95% беременных плод погибает в результате тромбозов, инфарктов плаценты, отслойки плаценты, развития плацентарной недостаточности и ранних проявлений гестоза. При сроках беременности более 15-16 нед на первый план выступают причины невынашивания инфекционного генеза (гестационный пиелонефрит, истмико-цервикальная недостаточность - ИЦН). За счет локальной иммуносупрессии, характерной для беременных в эти сроки, часто выявляют кандидоз, вагиноз, кольпит. Инфицирование восходящим путем при ИЦН ведет к преждевременному излитию околоплодных вод и развитию под влиянием инфекционного процесса сократительной деятельности матки. Этот немалый перечень причин показывает, что при беременности решить все проблемы невозможно. Понять причины и патогенез прерывания можно только на основании тщательного обследования супружеской пары до беременности. А для этого необходимы современные технологии, т.е. высокоинформативные методы исследования: генетические, иммунологические, гемостазиологические, эндокринологические, микробиологические и др. Необходим также Таблица 1. Частота преждевременных родов Страна Число преждевременных родов, % США 1 0 ,1 Англия 7 ,8 Франция 7 ,2 Германия 9 -1 0 Венгрия 10 Норвегия 7 ,9 Россия 4 ,5 РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА, 2, 2007 высокий профессионализм врача, который может прочитать и проанализировать гемостазиограмму, иммунограммы, понять информацию о генетических маркерах патологии, на основании этих данных подобрать терапию, которая будет этиологической и патогенетической, а не симптоматической, а значит неэффективной. Наибольшую дискуссию вызывают проблемы, возникающие при сроках беременности 22-27 нед. По рекомендации ВОЗ, роды в этот срок беременности относят к преждевременным. Но дети, родившиеся в сроки гестации 22-23 нед, практически не выживают, и во многих странах считают преждевременными роды в сроки с 24 или с 26 нед. В связи с этим число преждевременных родов различно в разных странах (табл. 1). Там, где преждевременными считают роды с 22 нед, число их составляет 10%, где с 24-26 нед - несколько ниже, а в нашей стране число преждевременных родов равно 4,5-5%. В сроки беременности 22-27 нед уточняются возможные пороки развития плода по данным УЗИ, результаты кариотипирования плода после амниоцентеза. При выявлении аномалий развития производят прерывание беременности по медицинским показаниям. Вопрос о том, можно ли эти случаи относить к преждевременным родам и включать в показатели перинатальной смертности, остается открытым. Кроме того, нередко массу тела плода при рождении принимают за маркер сроков гестации: если масса тела меньше 1000 г, то это прерывание беременности до 28 нед, но до 64% плодов при сроке гестации до 33 нед имеют задержку внутриутробного развития и массу тела при рождении, не соответствующую их гестационному сроку. Исход родов для недоношенного плода более точно определяется сроком гестации, а не массой тела плода. Анализ потерь при сроках беременности 22-27 нед показал, что основными причинами прерывания беременности являются ИЦН, инфекция, пролабирование плодного пузыря, преждевременное излитие вод; многоплодие с теми же инфекционными осложнениями и пороки развития плода. Выхаживание детей при этих сроках гестации - очень сложная и дорогостоящая проблема, требующая огромных материальных затрат и высокого профессионализма медицинского персонала. Опыт многих стран, где преждевременными родами считают роды при этих сроках гестации, показывает, что при снижении перинатальной смертности в эти сроки на столько же возрастают показатели инвалидности с детства. Роды при сроке беременности 28-33 нед в структуре преждевременных родов составляют примерно 1 /3, остальные приходятся на преждевременные роды в 34-37 нед, исходы которых для плода практически сопоставимы с исходами доношенной беременности. Синдром преждевременных родов является многофакторным. Однако анализ механизмов развития преждевременных родов позволяет выделить их 4 основные причины: - инфекция (острая, хроническая, системная, восходящая; бактериальная и/или вирусная) за счет повышенного уровня провоспалительных цитокинов; 63 Таблица 2. Исходы преждевременных родов для новорожденных Исход родов для новорожденного при сроке гестации 2 8 -3 3 нед Kесарево сечение (n=7 9) n детей = 1 0 4 Роды через естественные родовые пути (n=1 7) n детей = 1 7 а б с. % а б с. % Мертворождение 7 41 2 1 ,9 Ранняя неонатальная смерть 3 30 8 7 ,9 - стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности, и как следствие этих процессов - развитие плацентарной недостаточности, повышение уровня кортикотропин-рилизинг-гормона плодового и/или плацентарного и как следствие этого - развитие преждевременных родов или элективное преждевременное завершение беременности; - тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке, тромбозам плаценты; высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение уровня простагландина, активацию протеаз, отслойку плаценты (наиболее частая причина досрочного элективного родоразрешения); - перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме; за счет растяжения клеток миометрия происходит активация рецепторов окситоцина, выброс интегринов, появление щелевых контактов и развитие преждевременных родов. Анализ причин преждевременных родов показал, что до 40% ПР обусловлены наличием инфекции, до 30% ПР - преждевременным излитием околоплодных вод, что также нередко обусловлено восходящей инфекцией. Истмико-цервикальная недостаточность является одним из этиологических факторов преждевременных родов. Внедрение в практику оценки состояния шейки матки методом трансвагинального УЗИ показало, что степень состоятельности шейки матки может быть различной и нередко ИЦН проявляется в поздние сроки беременности, что и ведет к пролабированию плодного пузыря, инфицированию и родам. Следующей по значимости причиной преждевременных родов является хронический дистресс плода, обусловленный развитием плацентарной недостаточности при гестозах, экстрагенитальных заболеваниях, тромбофилических нарушениях. Перерастяжение матки при многоплодии - одна из причин преждевременных родов и чрезвычайно осложненного течения беременности у женщин после применения новых репродуктивных технологий. По нашим данным, 20% всех преждевременных родов обусловлены многоплодной беременностью. Нередко имеется сочетание вышеперечисленных факторов в развитии преждевременных родов. Без знания причин развития преждевременных родов не может быть проведено успешное лечение; так, токоли- 64 тические средства с разными механизмами действия применяются в мировой практике более 40 лет, а частота преждевременных родов не изменяется. В большинстве перинатальных центров только 40% преждевременных родов являются самопроизвольными и проходят через естественные родовые пути. Остальные преждевременные роды индуцированы чаще всего путем кесарева сечения. По-видимому, исход родов для плода, перинатальная заболеваемость новорожденных при прерывании беременности оперативным путем могут существенно отличаться от исходов родов для новорожденного при самопроизвольных преждевременных родах, хотя причины ПР могут быть схожи. Так, по нашим данным, при анализе 96 преждевременных родов при сроках гестации 28- 33 нед (17 - самопроизвольные и 79 - путем кесарева сечения) исход родов для плода был различным (табл. 2). Учитывая неблагоприятные исходы преждевременных родов для ребенка, необходимо уделить большее внимание проблеме профилактики преждевременных родов на уровне всей популяции беременных женщин и эта программа должна включать: - обследование вне беременности женщин группы риска развития невынашивания и перинатальных потерь и рациональная подготовка супругов к беременности; - контроль за инфекционными осложнениями в период беременности; в мировой практике принято проведение скринингового обследования с целью выявления инфекции во время первого визита, а затем каждый месяц проводится оценка бактериурии и мазка по Граму; кроме того, включены в практику маркеры ранних проявлений внутриутробной инфекции (фибронектин, Il-6 в слизи цервикального канала, ТNF, I1-1? в крови и др.); - своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности (УЗИ трансвагинальным датчиком, мануальная оценка шейки матки до 24 нед, а при многоплодии до 26-27 нед) и адекватная терапия - антибактериальная, иммунотерапия; - профилактика плацентарной недостаточности c I триместра в группах риска, контроль и терапия тромбофилических нарушений, рациональная терапия экстрагенитальной патологии; - профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных на уровне всей популяции. РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА, 2, 2007

ДИНАМИКА САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ АБОРТОВ В РОССИИ.% ОТ ОБЩЕГО ЧИСЛА АБОРТОВ

Привычный выкидыш

Преждевременные роды

Причины прерывания беременности в I триместре.

Генетические аномалии

Аномалии развития матки

Данные УЗИ при ИЦН

Серкляж (метод Широдкара)

Показания к снятию швов

Пессарий (кольцо Мейера)

Недостаточность лютеиновой фазы

Хронический эндометрит

Антифосфолипидный синдром

определение

Классификация по клиническим проявлениям

Клиника угрожающего аборта

Клиника начавшегося аборта

Клиника неполного аборта

Клиника полного аборта

Что не делать при угрожающем аборте.

Показания для госпитализации в круглосуточный стационар.

Что нужно делать при угрожающем аборте.

Неразвивающаяся(замершая беременность)

Признаки нарушенного развития плодного яйца.

Неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона

Алгоритм действий врача акушера-гинеколога при угрожающем аборте

Хирургические методы прерывания беременности

Кюретаж (выскабливание полости матки)

Терапевтические методы прерывания беременности